第1篇：医院复印病历委托书
委托书
本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续，作为 用。住院号： ； 住院次数：第 次； 出院科别： ； 出院日期： 年 月 日 复印份数： 份
委托人签名：
第2篇：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日
第3篇：病历复印委托书
复印病历授权委托书
医院：
本人（身份证号码）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名
身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手印）
年 月 日
复印病历授权委托书
医院：
本人（身份证号码）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名
身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字：（手印）
受托人签字（手印）
年 月 日
第4篇：复印病历授权委托书
复印病历授权委托书
【范文一：复印病历授权委托书】
委托人（患者本人）：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
【范文二：复印病历授权委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
第5篇：病历复印授权委托书
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： 受委托人签名：
年 月 日
第6篇：复印病历授权委托书
复 印 病 历
授权委托书
委托人姓名：
性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年 月 日
