医院病历书写三级质控管理制度
各科室：
为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《病历书写疾病规范》并结合我院工作实际，特制定《病历书写三级质控管理制度》，请各科室认真贯彻落实。
一、科内病历质量一级质控
科主任和科室医疗QC管理员负责对科室病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师对实习（进修）医师书写的病历及时进行审查、修正。主治医师对住院医师书写的病历及时进行审查、修正。科主任对主治医师、住院医师书写的病历及时进行审查、修正。科主任对本科室出院的每一份病案按《病历书写基本规范》中的要求，逐项检查。
二、医务科负责病历质量二级质控
医务科人员，每月对各科室的运行病历按照《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通报给临床医师进行补充、修改。每月抽查病历数不得低于本科室病历数的50%，每月末将检查结果进行汇总，在医疗医技二级质控会上进行反馈，同时报质控科进行质控。
三、归档病案质控专家负责病历质量三级质控
中医质控专家中医科室的归档病历质控工作。蒙医质控专家负责蒙医科室的归档病历质控工作。西医质控专家负责西医科室的归档病历质控工作。每月抽查病历不得低于所查科室出院病历的30%，将检查结果报质控科进行绩效考核。
四、二三级质控结果，将与各科室年终考核结果挂钩，作为科室年终考核的重要指标。
五、该制度原则上每年进行修订，如无特殊修改情况，下一年度可继续执行。
呼和浩特市蒙医中医医院医务科
2023年3月
《病历书写整改措施.docx》
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