国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题申请书 课题名称：
课题负责人：
课题申报单位：
邮政编码: 通讯地址: 电 话: 传 真: 电子邮箱: 填报日期:
课题信息简表 课题名称 申报单位 主管部门 基地病种 指南专题 研究类别 □1.中医基础； □2.中医临床； □3.中药研究； □4.中医政策与管理 研究起止时间 年 月 日 至 年 月 日 申请经费 匹配经费 课题负责人 姓 名 性别□男 □女 出生年月 年 月 学 历 □研究生 □大学 □大专 □中专□其他 职 称 □高级 □中级 □初级 □其他 联系电话 E-mail 课 序姓名 身份证号码 学位 职称 所在单位 课题中 研究时间（月/年）签名
题 组 主要成 员 号 的分工 1 2 3 4 5 6 7 8 总人数平均 年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士 博士后 博士 硕士 学士 其他
承担单位 序号 单位名称 通讯地址及邮政编码 单位性质 研 究 课 题 摘 要 研究内容、方法及意义（限 200 字）一、研究目标、可行性分析
1、研究目标（限 60 字以内）2、工作假说或研究思路
3、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析 4、本课题拟解决的关键问题、创新点及预期研究结果
二、工作基础 1、与本课题相关的研究工作积累和已取得的研究成绩（需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要等。）2、本课题已具备的实验或研究条件
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三、实施计划、考核指标 总经费：
万元 时间安排 研究内容（分期目标）考核指标 经费预算 其他说明 注 ：
时 间 安 排 以 季 度（或 月）为 单 位。
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四、经费预算分类细目 科目 细目 规格 数量 单价 经费预算(元)备注 科研业务费 消耗性实验材料费 仪器设备 使用费 其 他 经费使用 年度计划（百分比）年（第一年）年（第二年）年（第三年）
五、与本课题相关的国内外研究进展背景材料（页面不敷，可加页 4-X）六、保证与审核 课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行《国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题管理办法》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料，并与国家中医临床研究基地建设单位签订成果共享协议。
课题组第一申请人：（签字）年 月 日
课题承担单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“”）：
□严格遵守专项课题使用及管理的有关规定； □提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持； □督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料； □愿意匹配研究经费。
单位（公章）单位法人（签章）年 月 日 合作单位审核意见（同上）
第 1 合作单位（公章）第 2 合作单位（公章）第 3 合作单位（公章）负责人（签章）负责人（签章）负责人（签章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 省级中医药行政管理部门、局直属单位审核意见（请对本课题填报内容和提供的材料的真实性、经费匹配情况、课题的学术水平等签署意见）
部门或单位（公章）负责人（签章）年 月 日 七、附件目录（均可为复印件）
