0 2020 年 年 X XX 县医疗保障工作要点 2020 年全县医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中三中四中全会精神、中央经济工作会议、省委 X届 X 次全会、市第 X 次党代会第 X 次会议、县委 X 届 X 次全会精神，认真落实中央和省市县决策部署，按照国家、省、市医疗保障工作相关部署要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，提升群众获得感，坚定不移贯彻新发展理念，着力以深化改革增活力、以民生实事增福祉、以管理服务增效能、以基础建设增内功，不断提升 XX 医保影响力，努力实现“四增一升”目标，实现全县医疗保障事业高质量跨越发展。
一、全面加强党的建设 1.加强政治建设。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉用新思想武装头脑、指导实践、推动工作。坚决贯彻落实习近平总书记重要讲话和指示批示精神，特别是关于医疗保障工作的重要讲话和指示批示精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。
2.强化担当作为。落实全面从严治党主体责任，全力抓好党风廉政建设、意识形态以及统一战线工作，有效防范医
保领域风险，全面提升系统凝聚力向心力，锲而不舍营造风清气正的政治生态。坚决贯彻落实党中央国务院和省市县党委政府决策部署，确保重大决策、重大改革和重要制度落地见效。
3.践行初心使命。推动不忘初心、牢记使命制度落实落地，锤炼系统党员干部忠诚干净担当的政治品格。深入开展“嵌入式”服务活动，努力建设人民满意的服务型机关。抓牢反对“四风”长期任务，力戒形式主义、官僚主义，持续加强政风行风建设。落实“两个确保”要求，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作。
二、进一步落实医疗保障制度 4.落实医疗保障制度。执行 XX 省《深化全省医疗保障制度改革的实施意见》和 XX 市《2020 年全市医疗保障改革要点》。按照国家和省市统一部署，建立医疗保障待遇清单管理制度，优化职工医保个人账户功能。全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制。
5.实施全民参保计划。组织开展基本医保参保情况清查，重点做好困难群体、转业军人、大学毕业生、新生儿的参保扩面和登记服务工作，健全参保扩面联合工作机制和数据比对机制。确保医保参保在 98%以上，努力实现应保尽保。
6.试行基金打包管理。探索医保基金整体打包给医疗集团新机制，调动各医院自觉控费积极性。按照总额预算、定
期考核、结余留用、合理超支分担、年终决算的原则，加强对打包基金的监督管理。通过建立专家库与委托第三方相结合，加大检查复核力度，落实责任追究机制，确保基金安全。
7.逐步提升待遇水平。落实市“两病”政策，抓好为民办十件实事项目的落实。职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右，城乡居民医保财政补助最低标准提高到每人每年 570元，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在 60%以上，医疗救助政策范围内救助比例不低于 70%。
8.落实市级统筹政策。平稳实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，落实统一的基本医保、生育保险和大病保险制度。
9.打赢医保脱贫攻坚战。摸清困难人员底数，完善困难人员参保信息数据库，实行动态管理，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。落实医保扶贫三年行动实施方案，发挥基本医保、大病保险和医疗救助等综合保障作用，确保建档立卡低收入人口在县域内定点医院住院个人自付费用不超过政策范围内住院总费用的 10%。
三、加快构建基金监管长效机制 10.深化医保基金监管方式创新试点。以政府购买服务的方式，引入商保机构参与基本医保经办监管，商保机构配备专业人员、设备，与医保经办机构合署办公，全程参与基本
医保走访巡查、病案审核、外伤调查、异地核查等工作，承担相应保险责任，分担基金运行风险。
11.保持打击欺诈骗保高压态势。4 月份组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。组织开展全县定点医疗机构自查自纠活动，重点对定点医疗机构复查、抽查。组织开展突击检查、专项检查和交叉检查，实现定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖。
12.加强医保信用管理。贯彻落实《XX 市医疗保障信用管理试行办法》 《XX 省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，建立严重违规医保信用主体“黑名单”制度，将其失信信息上报至市公共信用信息平台公布，实施失信联合惩戒。
四、深入推进支付方式改革 13.全面落实病种分值付费工作。重点实施病种分值改革，实行按病种付费的病种数达到 220 种，按病种付费的医保基金支出占住院总费用的 30%以上。
五、强化医保目录和定点医药机构管理 14.严格执行国家医保目录。规范准确执行 2019 年国家药品目录，并做好国家药品目录数据库的动态维护。根据省药品目录及时更新目录内容。
15.加强“两定”机构管理。与“两定”机构签订协议，强化协议管理，将过程监管与医保基金支付挂钩，促进“两定”机构良性发展。
六、积极推进药品、医用耗材招采制度改革 16.统筹做好药品、耗材带量采购。积极参与开展省级组团联盟带量采购。跟踪国家、省市药品试点扩围品种及高值耗材联盟带量采购产品落地情况，监督各医疗机构平台采购应采尽采，切实完成国家药品试点扩围、省联盟采购、三地联盟采购申报计划量，把带量采购工作做细做实。
17.严格监管采购行为。依托省采购平台，加强药品、医用耗材计划申报、采购、配送、结算全流程监管。执行药品（医用耗材）阳光采购不良记录管理办法，约束生产经营企业参与供应、医疗机构采购使用等行为。强化日常监管，完善药品耗材采购情况季度通报制度，及时纠正违规采购行为。全面执行全省统一的医用耗材编码和目录，实现平台采购应采尽采。
七、全力优化医保经办服务 18.开展医保公共服务专项治理年活动。制定并实施《XX县医保公共服务专项治理年工作方案》，成立专项治理工作小组。深入开展行风教育，把行风建设与业务工作结合起来，对照部门职责和岗位职责，找准服务差距。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定医疗保障政务服务事项清单。持续开展“减证便民”工作，对办理政务服务事项所需证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除无谓证明。加快实施“好差评”制度，做好监督、评价及总结等工作，做到工作目标向群众公开，办事流程向群众承诺，工作绩效由群众评价，打造与高质量发展要求相匹配的医保公共服务体系。
19.提升医保公共服务整体水平。加强内控制度建设。引导职工不断“充电”，提高服务本领，适应当前医保工作要求。全力打造优质服务窗口，加强窗口规范化建设，落实一次性告知制、首问负责制等制度，畅通咨询、投诉、举报渠道，进一步提升医保窗口经办服务水平。
20.努力实现行风建设“两降两提”。深入贯彻落实省、市优化营商环境、加强行风建设方案要求，认真落实系统行风建设会议上的市、县领导讲话要求。努力实现“两降两提”目标，即降低 12345平台工单数量，降低群众信访数量；提升社会各界满意率，提升医保系统良好形象。通过领导带班督查、聘请行风监督员抽查、组织第三方暗查，对群众满意度高的科室和个人予以表彰奖励；对群众反映强烈、问题突出的科室和个人，严格对照相关规定，加大处理力度。
八、大力推进“智慧医保”建设 21.推动信息业务编码标准落地。持续开展医疗保障业务编码标准信息维护工作，确保国家 15 项信息业务编码标准的信息维护和落地使用。按照省市医保局要求推进我县医保电子票据和财务一体化管理系统建设，实现医疗电子票据一站式查询、查验和报销入账。
九、增强医疗保障基础能力建设 22.推进医保依法行政。深化“放管服”改革，实现行政权力清单“三级四同”。贯彻落实省医疗保障行政执法程序和行政处罚自由裁量基准、行刑衔接等制度，推行医保行政执法，加强行刑衔接。全面落实行政执法“三项制度”，增强法治思维，提高依法执政能力和素养。
23.做好信访稳定工作。强化源头治理，提升初信初访办理质量，开展重信重访专项治理。成立信访工作领导小组，制定信访接待制度、领导带班制度。规范信访事项办理标准化流程，健全信访工作形势定期分析研判、督查通报机制，从源头上减少医保领域信访问题的发生。
24.加大舆论宣传力度。强化新闻宣传、政务信息审核把关制度，落实全县医保系统宣传、信息报送及定期通报机制，提升政务信息服务水平，营造良好宣传舆论氛围，进一步形成良性激励工作机制。健全政策解读机制，重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、医保政策解读、群众关切、服务亮点、创新创优、医保人物先进事迹等开展宣传，积极回应民生关切问题，扩大医保政策的群众知晓度和影响力。
25.提升干部队伍素质。加强干部教育培训，落实年度培训计划，加强理论修养，提升专业能力，打造政治过硬、业务过硬的医保干部队伍。研究干部选拔任用和职级晋升新要求，出台干部任用制度，形成正确用人导向，激励干事创业
热情。
