2020 年全市医疗保障工作要点 2020 年 XX 市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、全国、全省医疗保障工作会议、市委十三届十次会议精神，认真落实上级党委、政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，积极稳妥做好市级统筹、深化医保支付方式改革、强化惠民政策落地落实、加大欺诈骗保打击力度、强化医保队伍能力建设，全面完成“十三五”规划目标任务，全力推进医疗保障事业取得新业绩。
一、坚定不移加强党的建设 1.加强政治建设。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉以新思想武装头脑、指导实践、推动工作。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。
2.强化政治担当。动员组织全系统履职尽责，全面贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府决策部署，确保重大决策、重大改革和重要制度落地见效。充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，发挥群团组织作用，切实把党的全面领导、号召要求、纪律规矩和关心服务落实
落地，不断增强工作创造力、凝聚力、战斗力。
3.坚持人民立场。坚持以人民为中心，不断深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设，持续整纠”四风”，深化系统行风建设，认真整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。筑牢廉政思想防线，规范医保权力运行。认真履行“一岗双责”，强化警示教育和风险防控措施落实，有效防范医保领域风险。全力做好新冠肺炎疫情防控工作，落实阶段性减征参保企业职工基本医疗保险单位缴费等惠企惠民政策和措施。
二、巩固脱贫攻坚成果 4.确保医保扶贫政策落地。落实困难人员参保资助政策，实时跟踪贫困人口参保情况，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。进一步发挥基本医保、大病保险和医疗救助等综合保障作用，将建档立卡低收入人口在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的 10%以内。
5.发挥地方政策错位救助作用。在先期试点的基础上，引导各园区、镇逐步建立医保政策范围外治疗、药品费补助机制，通过与医疗保险、医疗救助等政策的错位帮扶，进一步增强救助帮扶力度和精准度，有效控制“因病致贫”。
6.提升急难家庭救助水平。严把资格准入门槛的同时，积极探索将救助范围从医保可报销费用扩大至医保政策范围内费用，从“毛毛雨”式的小额慰问转向“精准滴灌”，集中
资源进一步提升急难家庭救助水平。
三、积极稳妥做好市级统筹 7.合理提升保障水平。持续加强与XX相关部门沟通协调，积极配合做好市级统筹后续政策调整完善工作。贯彻落实 XX市关于分级诊疗各项政策规定，通过合理引导住院就诊流向提升参保患者实际受益水平，职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在 85%和 70%。
8.确保待遇落实落地。建立行政、经办和定点医药机构定期交流机制，及时搜集掌握各项待遇落实情况。特别是受市级统筹信息系统和经办流程影响待遇结算和服务效率的，督促、指导经办机构和定点医疗机构及时调整结算路径，并采取后台手工报销等措施予以补缺。
9.强化正面宣传引导。围绕市级统筹保障能力更强、结算范围更广、经办服务更优等方面加强宣传引导，赢得参保人员理解。
四、深入推进支付方式改革 10.推进县域内医共体支付方式改革。以省试点为契机，着力推进县域内医共体支付改革，进一步提升基金使用效率和运行质态。实行“总额共包、医疗共管、利益共享、风险共担”的四共机制，以医联体为整体打包医保总额指标统一向牵头单位支付，并实施以“县域内就诊率、手术增长率、新技术和项目开展率”为中心指标的考核。
11.发挥支付方式改革杠杆作用。强化支付方式改革考核结果的运用，推动医供体内部形成统一的管理、考核、分配机制，有效促进技术、设备、人员下沉，切实强化基层医疗服务能力，实现“好看病、看好病”两好目标，形成低标准住院挤出去、基础疾病住院沉下来、非重大疾病转外引回头良性模式。
五、全力优化医保经办服务 12.认真开展医保公共服务专项治理年活动。做好医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设，实现最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量、最高群众满意度，打造与高质量发展要求相匹配的 XX 医保公共服务体系。
13.加强信息化建设和应用水平。开发建设零星报销网上预审系统，并将审核系统延伸到乡镇，全面推广医保慢性病掌上申报和异地就医掌上备案，提升参保人员的获得感。做好异地就医联网结算工作，已办理转诊和长居外地备案人员异地住院联网结算率达 80％。
14.创新经办服务模式。加强与仪化、华兴两公司的密切联系，梳理返乡养老退休人员的分布情况，建立网格化服务模式并遴选网格长，畅通交流渠道，织密服务网络，延伸服务触角，积极推进以网格化服务为核心的服务模式创新。
六、强化招采政策监测落地 15.积极推进药品耗材集中采购。全力配合省组织的药品集中带量采购工作，对公立医疗机构采购品种使用情况按序时进行重点监控，落实医用耗材阳光采购各项管理要求，确保集中采购高性价比药物和耗材惠及广大参保群众。
16.严格执行国家新版药品目录。抓好新版目录特别是谈判药的报销、结算等工作，确保政策落地落实。加强定点医疗机构谈判抗癌药物采购和使用情况的监督检查，督促其务必做到有需必采、应采尽采、优先使用，保证谈判抗癌药品的供应，满足参保患者合理用药需求。
17.实施常用药品耗材价格监测。贯彻《关于医疗服务价格动态调整工作实施办法》、《XX 市医疗保障局制定或调整医疗服务价格程序规定》，加强药品（医用耗材）价格与供应异常变动监测。每月在全市各定点医药机构选择 3-5 种常用药品（医用耗材）进行价格监测、比对，并通过适当渠道向社会公布。
七、健全基金监管长效机制 18.开展基金监管源头治理。加强定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员医保政策培训，组织实施定点医疗机构自查自纠活动；贯彻落实《XX 省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》和《XX 市医疗保障定点医药机构信用管理办法（试行）》，落实分类惩戒，推进信用联合惩
戒。
19.持续保持打击欺诈骗保高压态势。4 月份在全市范围内开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。以二级以上医疗机构为重点，开展定点医疗机构自查自纠活动。发挥医疗专家队伍作用，审核病案和处方不低于 4000 份；发挥医保基金社会监督员队伍作用，进医院、进药店、进社区检查走访不少于 10 次，对定点医药机构及参保人违规违法使用医保基金的行为进行监督。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。落实欺诈骗保举报奖励制度。
20.探索智慧医保提高管理效能。加快跟进医保基金智能监控平台建设，充分利用实时监控监测、大数据分析等手段提高监管效能。推进医保智能监控系统向所有定点医药机构延伸，实现对定点机构、医保服务医师、医保医疗服务行为全流程的整体覆盖。
21.加强绩效评价能力建设。研究分析全市医疗保障形势，每季度开展基金运行分析和医疗保障重点工作专项分析。建立医保基金报告制度，定期召开医保基金形势分析会并向XX 市局报送医保基金运行情况分析。
八、加强医疗保障基础保障和能力建设 22.加强队伍能力建设。贯彻落实《全省医疗保障系统干部能力提升工作方案》，制定并组织实施年度干部能力提升教
育培训计划。坚持问题导向，深入实际开展调研，形成调研报告 3 篇，切实把调研成果转化为解决问题的具体行动，提升医保治理现代化水平，增强广大群众获得感。继续举办好“我讲我的业务”，注重政策法规、医保业务、专业知识培训，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的新时代 XX 医保干部队伍。
23.加强医保规划统计工作。积极与省、XX 市市局对接，高质量编制《XX 市医疗保障“十四五”发展规划》，积极参与XX 市“十四五”规划建议和规划纲要研究。
24.加大舆论宣传力度。健全政策解读机制，重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、基金监管、药品耗材招采、公共服务治理、谈判药落地等重点工作，积极开展网站宣传、阵地宣传、实例宣传等正面引导，主动回应关切，有效引导预期。
25.做好信访稳定工作。强化属地管理和源头治理，提升初信初访办理质量，开展重信重访专项治理。加强与宣传、信访、公安、12345 政务服务中心等部门对接，搜集来信来访信息，及时分析研判化解，确保医保领域总体稳定可控。
