老年病科工作手册
工作手册目录
第一章 科室质量与安全管理小组制度及职责…………………
一、老年病科科室质量与安全管理小组成员……………………
二、科室质量与安全管理小组工作职责…………………………
三、科室质量与安全管理小组工作制度…………………………
第二章 临床各级医师岗位职责 …………………………
一、临床科主任岗位职责…………………………………………
二、临床副主任医师职责…………………………………………
三、临床主治医师职责……………………………………………
四、临床住院医师职责……………………………………………
第三章 科室管理制度目录 ………………………………………
一、工作制度………………………………………………………
二、医疗安全管理制度……………………………………………
三、病历质量管理制度……………………………………………
四、教学管理制度…………………………………………………
五、病房管理制度…………………………………………………
六、“危急值”报告及登记制度 …………………………………
七、医疗差错、事故登记报告、处理制度………………………
八、抗菌药物分级管理制度………………………………………
九、抢救工作制度…………………………………………………
十、急危重病人抢救制度…………………………………………
第四章 应急预案及流程 …………………………………………
一、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及流程……………………
二、封存患者病历前的应急预案及流程…………………………
三、关于封存发不良反应标本的应急预案及流程………………
四、患者失窃应急预案及流程……………………………………
五、住院患者发生坠床的应急预案及流程………………………
六、住院患者跌倒的应急预案及流程……………………………
七、患者外出或外出不归时的应急预案及流程…………………
八、药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与流程……………
九、患者发生误吸时应急预案及流程……………………………
十、患者发生精神症状时应急预案及流程………………………
十一、患者自杀后应急预案及流程………………………………
十二、发生输液反应时的应急预案及流程………………………
十三、停电和突然停电的应急预案及流程 ……………………
十四、消防紧急疏散患者应急预案及流程 ……………………
十五、停水和突然停水的应急预案及流程 ……………………
第五章、老年病科临床诊疗规范 ………………………………
一、老年糖尿病 …………………………………………………
二、上消化道出血 ………………………………………………
三、消化性溃疡 …………………………………………………
四、脑梗塞 ………………………………………………………
五、短暂性脑缺血发作……………………………………………
六、社区获得性肺炎 ……………………………………………
七、慢性阻塞性肺疾病 …………………………………………
八、原发性高血压 ………………………………………………
九、慢性心力衰竭 ………………………………………………
十、不稳定型心绞痛 ……………………………………………
第六章、常用仪器与设备操作规程 ……………………………
一、心电监护仪操作规程 ……………………………………
二、无创呼吸机操作规程 ………………………………………
第一章 科室质量与安全管理小组制度及职责
（一）、老年病科科室质量与安全管理小组成员
1、组 长： 李正初主任医师（科主任）
2、副组长： 张晓红护士长
3、成 员： 易晴松副主任医师、熊迪主治医师、龙进主管护师
（二）、科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2、具体职责分工：
李正初科主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
易晴松副主任医师和熊迪主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。负责记录。
张晓红护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
龙进主管护师：对在架及出院病历的护理内容进行质控。
（三）、科室质量与安全管理小组工作制度
1、科主任负责医疗质量与安全管理工作。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，制定目标，进行统计、分析、总结，制定增改措施。
3、有老年病科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。
4、规定抗生素三级使用权限。
5、对住院大于30天患者、2周内再入院患者登记等表格填写、收集，组织分析。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由住院医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释病情、诊疗方案及可能预后等告知内容，并记录在同意书中。
7、落实三级医师查房制度、疑难、危重症、死亡病例讨论制度
实行缺陷管理。病历缺陷扣款，科主任承担全科扣款的20%，每组二级医师负担本组的30%，各管床医生负担扣款的50%。
第二章 临床各级医师、护士岗位职责
(一)、临床科主任岗位职责
1、科主任全面负责科室工作，科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作，同时应履行相应技术职务的岗位职责。
2、规范医疗行为，认真抓好基础、培训，特别是青年医师的培养，督促本科室人员认真执行各级医生职责及技术操作常规，组织总查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的重大抢救，不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时，及时做好纠纷接待工作。
3、领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科的医疗特色。
4、合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊及其他院外活动，保证完成本科室的业务工作。
5、负责对大学生、住院医生、轮转医生、进修医生的培养，督促和检查下级医师的带教工作，并定期考核。
6、及时完成院部各项指令性任务。
7、加强对本科室人员的外出管理，科主任外出必须到有关职能处室请假。
8、根据“总量控制，结构调整”的要求，认真执行“合理诊断、合理检查、合理用药”的原则，严格掌握药物使用范围，杜绝在科内进行未经医院许可的药物、一次性用品的购销和使用，上班时间不接待医药代表，集中精力搞好科内业务工作。
(二)、临床副主任医师职责
1、在科主任领导下，负责分管病区医疗、教学、科研等业务工作。具有良好的医德医风和服务态度，为下级医师起到模范带头作用。
2、定期组织查房，每周至少二次（医疗查房、教学查房各一次）；认真执行“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则；主持疑难病例和死亡病例讨论，亲自参加重、危、疑、难病例的诊治，认真把握重、危、疑、难病人及其他特殊情况病人的诊断质量和治疗质量，按需要撰写有关记录，遇到重大抢救应随叫随到，并决定院外会诊。
3、负责病区病案质量，注重病史缮写的及时性、真实性、完整性和规范性。并据情给予具体指导和督促。检查每份出院病案，并在病案首页上签署全名，以示承担最后责任。
4、运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平。
5、指导下级医师做好各项医疗工作，主动关心主治医师、住院医师、进修医师及实习医师的业务学习和技能提高。有计划地开展基本功训练，召开业务讲座，参加授课（至少每半年一次），介绍有关专业进展情况，督促和检查下级医师的带教工作和临床科研工作。
6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，并负责对主治医师、住院医师的工作业绩的量化与考核。
7、重视医德医风建设，对本组病人满意度负责，及时处理所分管病人的投诉。
8、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
(三)、临床主治医师职责
1、在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责完成本专业规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识和服务态度，能正确对待病人的合理要求。
2、主持病房的日常临床工作，全面负责病区病人的诊断和治疗，参加交接班晨会，及时检查新病人，在24小时内作出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，对于危重病人至少上、下午各查一次，随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其他重要问题时，应能及时处理，并主动向上级汇报；具体参加和指导住院医师进行特殊诊疗操作；组织好科主任查房和病例讨论的准备工作。
3、及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量标准；决定病人出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪同院外医师的会诊。
4、在主任医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本科室的医疗技术水平。
5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），做好记录。协助护士长抓好病区、门（急）诊室的管理及病人的思想工作，保证医疗工作的正常运转，不断提高服务质量和医疗质量，严防差错事故。
6、参加值班、会诊、出诊工作，严格执行《值班、交接班制度》；定期参加门（急）诊工作。
7、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
(四)、临床住院医师职责
1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。
2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房前的准备，查房时详细汇报病员的病情，提出诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；每日至少上、下午各查房一次并作好病程记录；请其他科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重病人应当面交班或床边交班；严格执行值班制度。
3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好病程录，一般病人二——三天一次，危重病人随时记录；认真记录主任查房内容及家属谈话记录；每月撰写依次阶段小结；及时完成出院病人的出院小结，填好病史首页；检查和修改实习医师的病史记录及有关记录，第一年的医师要撰写大病史，不少于10例。
4、向上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿病人甚至贻误病情。
5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。
6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作的基本方法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。
7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。
8、住院总的医师，除完成住院医师岗位职责外，科间会诊及时，尚要协助科主任做好各项行政管理工作。
9、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
第三章 科室管理制度目录
(一)、工作制度
1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。
2、急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。
3、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。
4、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断。
5、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。
6、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。
7、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。
(二)、医疗安全管理制度
1、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。
2、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。
3、不断完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。
4、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。
5、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。科室主任要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。
6、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。
7、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。
（2）、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。
（3）、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。
（4）、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。
（5）、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。
8、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作
（1）、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。
（2）、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。
（3）、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。
（4）、严格执行创伤性检查告知制度，加强患者身份核对工作，防止发生有创、高危操作患者、部位发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证检查患者安全。
（5）、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。
（6）、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。
（7）、加强医院感染的管理，防止院内感染，保障医疗安全。
(三)、病历质量管理制度
1、建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系并定期开展工作。
老年病科科室质量与安全管理小组成员
组 长： 李正初主任医师（科主任）
副组长： 张晓红护士长
成 员： 易晴松副主任医师、
熊迪主治医师
龙进主管护师
2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（1）、病历中的首次病程记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
（2）、门诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4、出院病历一般应在2天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
(四)、教学管理制度
1、科主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。
2、医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室 实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。
3、正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作
4、主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
5、护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
6、有带教资格的住院医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
(五)、病房管理制度
1、医务人员必须遵守医院感染管理规章制度，遵守消毒灭菌原则，严格执行消毒、灭菌、隔离措施。
2、接触病人时，应实行“标准预防”的原则，做好个人防护，减少因职业暴露导致的医源性感染与损伤。
3、严格执行手消毒制度，遵守“六步洗手法”，采用流动水洗手，洗手肥皂干燥保存。
4、在医务科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
5、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
6、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法及其影响因素。配制时注意有效浓度，并定期监测。
7、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
8、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
9、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单元必须进行终末消毒。
10、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
11、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
12、加强一次性医疗卫生用品的管理，包括使用前的检查、使用中的观察、使用后的无害化处理。
13餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。一次性使用的便器，用后统一无害化处理，禁止病人带出医院继续使用。
14、对传染病患者与特殊感染患者用过的医疗器材和物品按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离措施。处理原则：先消毒、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入下水道。
15、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等湿化器材，必须每日消毒。浸泡于0.2%过氧乙酸或含有效氯500mg/L含氯消毒液中30分钟，再用清水冲净，晾干备用。湿化瓶内的湿化液每晨用无菌蒸馏水更换。用毕终末消毒、干燥保存。
16、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定期消毒。
17、医疗废物与生活垃圾分开装盛，对本科室所产生的医疗废物按分类目录正确分类，标识明确，装盛容器达3/4满，扎口紧实严密，写好中文标签，专人专线运送到我院指定的暂存处。感染性医疗废物置黄色有警示标识的医疗废物塑料袋内，防止流失、泄漏和扩散。隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处理，并使用双层包装物及时密封，按规定进行处理。
(六)、“危急值”报告及登记制度
1、患者“危急值”报告程序：
（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
（2）、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
2、登记制度：“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
(七)、医疗差错、事故登记报告、处理制度
1、建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。
2、发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务科。
3、发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。
4、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。
5、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。
6、发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。
7、医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。
8、进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。
9、患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。
10、科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。
(八)、抗菌药物分级管理制度
1、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（1）、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（3）、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
2、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
3、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
4、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
5、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。
6、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。
（1）、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）
（2）、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）。
(九)、抢救工作制度
1、备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。检查无误后可用封条封存并签名，随时处于备用状态。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少一次。
2、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
3、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进修抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法，以保证抢救的顺利进行。
5、危重患者需抢救时，应立即通知医生。在医生未到之前，护士应立即根据病情予以急救处理：如吸氧、吸痰、迅速建立静脉通道等，静脉通道尽量建立在上肢；同时检测生命体征和严密观察病情变化；必要时立即进行心复苏术、止血等，为进一步抢救做准备。备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。
6、积极配合医生进行抢救，认真、及时、正确执行医嘱，口头医嘱要准确清楚。护士在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，与医生核对确认无误方可执行，保留瓿以备事后查对。
7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救过程中应密切观察病情变化，并保持呼吸道及各种管道畅通，对病情变化、抢救过程、抢救用药（记录时间、剂量、方法）要详细及时认真准确填写与危重患者护理记录单上，时间精确到分钟。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记并注明。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神智不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
9、及时与病人家属联系，让其了解病情变化，做好家属安抚工作。
10、做好抢救后的处置工作，详细登记抢救过程与患者转归情况。
(十)、急危重病人抢救制度
1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。
3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，病历中保留。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应抢救室、抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生来到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动
6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100％。
7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得困抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
9、凡遇有大灾害、事故抢救，接到病人或省、市、县卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本科室无法加床时，找到其他科室借床，必须无条件服从；总值班有权协调处理。
第四章 应急预案及流程
(一)、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。
（2）、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
（3）、科室在遇到科内无法独立协调解决的潜在医疗纠纷问题时，应立即向上级主管部门汇报，在相关主管部门协同下与科室一起共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
（4）、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。
（5）、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。
（6）、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。
（7）、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。
2、流程
向主管部门报告→科室调查处理→主管部门→当事科室了解情况→协商解决→患者不能接受→向分管副院长汇报→仍无法解决时→医疗鉴定→出席医疗事故鉴定会→医疗主管部门提出处理意见→院办工会决定。
（二）、封存患者病历前的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
（2）、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
（3）、备齐所有有关患者的病历资料。
（4）、迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。
（5）、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
（6）、医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.2元。
（7）、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（8）、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
（9）、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
2、流程
患者及家属要求封存病历 → 保管好病历 → 及时准确记录 →备齐病历资料 → 迅速与医务处或总值班联系→ 双方共同在场时现场封存复印件 → 医务处保管 → 抢救病历6小时内补齐。
(三)、关于封存发不良反应标本的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
（2）、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。
（3）、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
（4）、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。
（5）、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
（6）、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
（7）、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
（8）、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
（9）、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。
2、流程
发生不良后果 → 当场将标本保存 → 向分管部门报告 → 双方共同在场时现场封存实物 → 加盖科室图章 → 注明封存日期和时间 → 医务处保管 → 标本需进行检验时 → 双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验 → 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场 → 疑似输血反应 → 封存保留血液 → 与供血机构联系。
(四)、患者失窃应急预案及流程
1、应急预案
（1）、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。
（2）、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。
（3）、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。
（4）、一旦发生失窃，做好现场保护工作。
（5）、通知保卫科或者总值班，协助做好侦破工作。
2、流程
对可疑人员进行询问 → 做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好贵重物品及现金 → 发生失窃 → 做好现场保护工作 → 知保卫科或者总值班 → 协助做好侦破工作
(五)、住院患者发生坠床的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
（2）、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
（3）、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
（4）、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
（5）、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
（6）、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
（7）、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
（8）、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
（9）、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
2、流程
做好安全防范 → 发生坠床时 → 护士立即赶到 → 通知医生 → 查看受伤情况 → 判断病情 → 采取急救措施 → 加强巡视 →严密观察病情变化 → 准确记录 → 做好交接班。
(六)、住院患者跌倒的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、对容易发生跌倒的病人，如烦躁、意识不清、谵妄、昏迷、精神失常失去控制及年老体弱的病人、婴幼儿责任护士应告知家属，并采取适当的保护措施如采用床档防止坠床，可下床者一定要有人陪护。
（2）、患者不慎跌倒，当班护士应立即到现场，同时马上通知医生。
（3）、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等。
（4）、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
（5）、如允许，将患者移至抢救室或患者床上。
（6）、遵医嘱开始必要的检查及治疗。
（7）、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。
（8）、通知患者家属。
（9）、认真记录患者跌倒的经过及抢救过程。
2、流程
做好安全防范→发生跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录。
(七)、患者外出或外出不归时的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、患者入院时详细交代入院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。
（2）、加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。
（3）、一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。
（4）、通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。
（5）、必要时通知医务科、护理部、总值班或保卫科。
（6）、做好相关记录。
2、流程
交代住院须知→告知患者住院期间不允许私自外出→加强巡视→减少患者外出机会→发现患者外出→报告护士长→通知主管医生→与家属取得联系→必要时通知医务科、护理部、总值班、保卫科→做好记录。
(八)、药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与流程
1、过敏反应应急预案
（1）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。
（2）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。
（3）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者， 禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。
（4）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。
（5）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。
（6）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。
（7）、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20～30min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。
2、过敏性休克应急预案
（1）、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。
（2）、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。
（3）、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。
（4）、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。
（5）、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。
（6）、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。
（7）、按《医疗事故处理条例》规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。
3、流程
（1）、过敏反应防护流程：
询问过敏史 → 做过敏试验 → 阳性患者禁用此药 → 该药标记、告知家属 → 阴性患者接受该药治疗 → 现用现配 → 严格执行查对制度 → 首次注射后观20～30 min
（2）、过敏性休克急救流程:
立即停用此药 →平卧 → 皮下注射肾上腺素 → 改善缺氧症状→ 补充血容量 → 解除支气管痊孪 → 发生心脏骤停行心肺复苏 → 密切观察病情变化 → 告知家属 → 记录抢救过程
(九)、患者发生误吸时应急预案及流程
1、应急预案
（1）、当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部，尽可能使吸入物排除，同时通知医生。
（2）、及时清理口腔内的痰液及呕吐物。
（3）、检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管或插入气管镜
（4）、做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品
（5）、通知家属，向家属交待病情
（6）、做好护理记录
2、流程
（1）、患者发生误吸后→通知主管医生
（2）、患者发生误吸后→患者采取俯卧位，头低足高→扣拍背部，尽可能使吸入物排除→清理口腔内的痰液及呕吐物→协助医生做好抢救工作→协助医生通知家属并向家属交待病情→做好护理记录
(十)、患者发生精神症状时应急预案及流程
1、应急预案
（1）、立即通知医生及护士长，夜间通知院总值班。
（2）、同时采用安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。
（3）、通知患者家属。
（4）、24小时专人陪护。
（5）、如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防意外发生。
（6）、协助医生请专科会诊。
（7）、遵医嘱给予药物治疗。
2、流程
（1）、发现患者出现精神症状后→ 及时通知医生及护士长，夜间通知院总值班或护理部。
（2）、发现患者出现精神症状后→ 采取必要的安全保护措施，防止患者受伤，同时保护同室病人及家属→ 设专人陪护→ 协助同志患者家属→ 协助主管医生请专科医生会诊→ 根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或者送专科医院治疗。
(十一)、患者自杀后应急预案及流程
1、应急预案
（1）、发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。
（2）、判断患者是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。
（3）、如果抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。
（4）、通知医务科或院内总值班，服从领导安排。
（5）、协助主管医生通知家属。
（6）、配合院领导及有关部门的调查工作。
（7）、做好各种记录。
（8）、保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。
2、流程
（1）、发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→ 上报医务科或总值班→ 通知家属。
（2）、发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→保护现场→ 配合院领导及有关部门的调查工作 → 做好各种记录 → 同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。
(十二)、发生输液反应时的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
（2）、报告医生并遵医嘱给药。
（3）、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。
（4）、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
（5）、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
（6）、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
（7）、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
2、流程
立即停止输液 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检 。
(十三)、停电和突然停电的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。
（2）、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。
（3）、与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。
（4）、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
2、流程
接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案
突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者→ 防火、防盗
(十四)、消防紧急疏散患者应急预案及流程
1、应急预案
（1）、做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。
（2）、住院患者不允许私用电器。
（3）、当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。
（4）、当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。
（5）、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。
（6）、所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。
（7）、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。
（8）、发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。
（9）、如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。
（10）、关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸(由消防中心或电工室人员操作)。
（11）、发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警， 并告知准确方位。
2、流程
做好病房安全管理 → 消除隐患 → 紧急疏散患者 → 立即通知保卫科或总值班 → 极积极扑救 → 尽快撤出易燃易爆物品 → 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 → 火情无法扑救立即拨打“119” → 告知准确方位
(十五)、停水和突然停水的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。
（2）、做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。
（3）、突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。
（4）、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。
2、流程
接停水通知→做好停水准备→储备水源→突然停水→与总务科或总值班联系→查询原因→向患者做好解释。
第五章、老年病科临床诊疗规范
（一）、老年糖尿病
1、病史采集
（1）、现病史：1）、年龄、起病特点以及病程。2）、饮食、运动习惯、营养状况、体重变化。是否接受过糖尿病教育。3）、复习以往的治疗方案和治疗效果、药物治疗的依从性。4）、血糖监测的结果和患者对数据的分析使用情况。5）、糖尿病酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因。6）、低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因。7）、糖尿病相关并发症和合并症史。8) 、其他：心理问题、口腔疾病。
（2）、既往史：有无高血管、冠心病、动脉粥样硬化等血管基础疾病。
（3）、个人史：有无吸烟等危险因素。
（4）、家族史：家族中有无糖尿病的病史或其他特殊遗传病史。
2、体格检查要点
（1）、全面体查： 重点心脑肾相关并发症方面检查。
（2）、专科检查：详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉）。
3、辅助检查
（1）、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能。血脂异常。
（2）、特殊检查：心电图、胸片、B超。考虑并发症相关检查。
4、诊断与鉴别诊断
（1）、诊断：糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖。采用WHO（1999）糖尿病诊断标准。
（2）、鉴别诊断：重点排查有无查相关并发症和伴随疾病。
5、治疗原则
综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，制定个体化的血糖控制的最初目标。
（1）、糖尿病的治疗
1）、糖尿病教育。
2）、自我血糖监测。
3）、糖尿病饮食治疗。
4）、运动治疗。
5）、高血糖的药物治疗。
①、口服降糖药物：
双胍类；磺脲类药物；噻唑烷二酮类药物；格列奈类药物 ；α-糖苷酶抑制剂 ；非SU促胰岛素分泌剂。
②二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：
③胰岛素
6、注意事项
（1）、老年患者因医从性差的原因，使用降糖药物尤其是胰岛素时可能需家属或陪护的辅助，避免胰岛素剂量使用错误导致低血糖或高血糖控制不佳。
（2）、老年患者的糖尿病多见餐后血糖异常，监测空腹血糖达标时，其餐后血糖不一定达标。
7、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（下册） 人民卫生出版社；（2）中华医学会糖尿病分会、中国2型糖尿病防治指南（2013版）。
（二）、上消化道出血
1、病史采集
（1）、现病史：出血前有无吞咽疼痛，吞咽困难，上腹部规律性疼痛，饱胀，暖气，食欲不振，乏力，消瘦等症状。追问近期有无服用非固醇类、抗炎类、激素类药物史及应激病史。诊疗经过及疗效如何。
（2）、既往史：包括有无消化性溃疡，肝硬化的出血史等。
（3）、个人史：有无吸烟、饮酒嗜好。
（4）、家族史：有无类似遗传病史。
2、体格检查
（1）、一般检查：内科一般检查，有无面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。
（2）、专科检查：有无上腹部包块，压痛，肝脾肿大，肝掌，蜘蛛痣等。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血、尿、粪常规，电解质、肾功能、心肌酶、凝血功能，考虑贫血严重需输血时完善：交叉合血、输血前检查。
（2）、特殊检查：心电图、胸片、腹部B超，根据病情选择：胃镜、消化道钡餐、选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描、胶囊内镜、小肠镜等。
4、诊断要点
（1）、确定上消化道出血。
（2）、粪便潜血试验。
（3）、电子胃镜检查
（4）、其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。
5、鉴别诊断 ：咯血、口鼻咽部出血、进食或服药引起的黑便
6、治疗原则
（1）、一般护理。
（2）、饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3d ，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。
（3）、补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。
（4）、非静脉曲张出血的治疗
1）、口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。
2）、静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
3）、内镜下局部止血法，局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。
4）、保守治疗无效急诊手术。
7、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；（2）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南、中华内科杂志（2009）。
（三）、消化性溃疡
1、病史采集
（1）、现病史：诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。 上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 用药情况：对抑酸药物治疗的效果。
（2）、既往史：有无消化性溃疡病史。
（3）、个人史：有无吸烟、饮酒等嗜好。
（4）、家族史：有无类似遗传病史。
2、体格检查
（1）、左锁骨上淋巴结。
（2）、腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。
3、辅助检查
（14）、化验检查： 血常规、大便或呕吐物潜血试验、幽门螺杆菌检查。
（2）、特殊检查： Ｘ线胃钡餐检查； 胃镜检查或胃粘膜活检； 疑胃穿孔时胸腹联合透视。
4、诊断要点
（1）、慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。
（2）、Ｘ线钡餐检查见典型龛影。
（3）、胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。
4、鉴别诊断
（1）、功能性消化不良。
（2）、胃泌素瘤。
（3）、癌性溃疡。
5、治疗原则
（1）、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。
（2）、药物治疗：1） 抑酸药物； 2） 质子泵阻滞剂；32） 增强粘膜防御力药物。43） 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。
（3）、手术治疗： 适应证为：1）大量出血经内科积极处理无效者； 2）急性穿孔；3）器质性幽门梗阻；4）内科治疗无效的顽固性溃疡；5）胃溃疡疑有癌变，转专科治疗。
6、注意事项
（1）、老年患者的溃疡性病变发生恶变的可能性增加。
（2）、老年患者合并多种心脑血管病后能否耐受电子胃镜的检查，必要时消化内科专科评估后并征得患者及家属同意后再进行。
7、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；（2）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南、中华内科杂志（2009）。
（四）、脑梗塞
1、病史采集
（1）、现病史： 询问患者的临床表现及伴随症状等。如头晕、肢体乏力、行走不稳、偏瘫、偏感、偏盲等发作性质、持续时间、伴随症状等。复习以往诊治情况和治疗效果、药物治疗的依从性。
（2）、既往史：了解有无高血压、心脏病、脑血管意外、颈(腰)椎病，以便鉴别。
（3）、个人史： 有无抽烟、喝酒等不良嗜好
（4）、家族史： 是否有家族史。
2、体格检查
（1）、一般体查：血压、意识状态、语言、精神状态等。
（2）、专科体查：颅神经功能、运动功能、感觉功能、神经反射、病理反射。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、CRP。
（2）、特殊检查：CT或MRI以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、胸片、颈动脉超声。
4、诊断要点
（1）、发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史。
（2）、发病前可有TIA发作 。
（3）、起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病 。
（4）、症状可有一定时间的进展过程，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。
（5）、CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。头部MRI+DWI可早期显示病灶
5、鉴别诊断
（1）、脑出血。
（2）、TIA。
6 、治疗原则
（1）、一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。
（2）、治疗急性并发症：脑水肿。癫痫。
（3）、抗凝治疗。
（4）、抗血小板聚集。
（5）、神经保护剂。
（6）、康复，心理治疗。
7、注意事项
（1）、进展型脑梗死多在入院后病情进展，家属难以理解，预后较差，需在入院时反复说明。
（2）、老年患者需注意水电解质平衡及营养支持。
（3）、高龄患者不适宜溶栓治疗，在抗凝及抗血小板聚集治疗前需反复询问有无消化性溃疡或出血性疾病病史，避免增加出血的风险。
8、参考书籍：（1）神经病学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版 人民卫生出版社；（2）中国急性缺血性脑卒中诊治指南、中华医学会神经病分会（2010）。
（五）、短暂性脑缺血发作(TIA)
1、病史采集
（1）、现病史： 询问患者的临床表现及伴随症状等。如头晕、肢体乏力、行走不稳发作性质、持续时间、伴随症状等。是否能自行缓解。复习以往诊治情况和治疗效果、药物治疗依从性。
（2）、既往史：了解有无高血压、心脏病、脑血管意外病史，以便鉴别。
（3）、个人史： 有无抽烟、喝酒等不良嗜好
（4）、家族史： 是否有家族史。
2、体格检查
（1）、一般体查：血压、意识状态、语言、精神状态等。
（2）、专科体查：颅神经功能、运动功能、感觉功能、神经反射、病理反射。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、CRP。
（2）、特殊检查：CT或MRI以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、胸片、颈动脉超声。
4、诊断要点
（1）、TIA的诊断标准：
1）、起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。(新1小时)。
2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
（2）、颈内动脉系统TIA的诊断标准：
可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。
（3）、椎基底动脉系统TIA的诊断标准：
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（4）、头部CT及头部MRI+DWI无明确病灶。
5、鉴别诊断
（1）、良性发作性位置性眩晕。
（2）、晕厥。
（3）、美尼尔氏症。
（4）、颈(腰)椎病等鉴别。
6、治疗原则
（1）、药物治疗：
1）、抗血小板聚集。
2）、抗凝治疗：不应作为常规治疗，对于伴发心房颤动、风湿性二尖瓣病变、二尖瓣关闭不全、有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者（感染性心内膜炎除外），建议使用华法林口服抗凝治疗，必要时可用肝素或低分子肝素等。
3）、钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平、西比灵等。
4）、其他：可应用中医中药等。
（2）病因治疗：积极查找病因，针对可能存在的脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行积极有效的治疗。建立健康的生活方式，血压达标、血脂达标。
7、注意事项
（1）、TIA患者随时可发生脑梗死，必须引起重视
（2）、TIA患者需积极完善相关检查并禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病等，尽量降低患者发生脑梗死的风险。
8、参考书籍：（1）神经病学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版 人民卫生出版社；（2）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南、中华医学会神经病分会（2010）。
（六）、社区获得性肺炎
1、病史采集
（1）、现病史：上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型，是否有发热，寒战，咳嗽，咳痰表现，痰液性质，量，颜色，是否有胸痛，以及是否有头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等伴随症状。
（2）、既往史：有无免疫力功能障碍或低下相关疾病和服用免疫抑制剂或糖皮质激素等药物史。
（3）、个人史：无特殊。
（4）、家族史：无特殊。
2、体格检查
（1）、一般体查：体温、呼吸频率、心率、SPO2、面容、有无发绀。
（2）、专科体查：肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。
3、辅助检查
（1）、化验检查：完善血常规检查以及肝肾功能，凝血功能，血沉，CRP，抗生素之前痰培养。病情严重时完善血气分析检查。
（2）、特殊检查：入院患者常规完善胸片检查，观察是否有感染病变，双侧胸腔是否有积液等改变。必要时给予肺部CT检查。必要时完善PPD等检查予以结核相鉴别。
4、诊断要点
（1）、新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。
（2）、发热。
（3）、体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。
（4）、WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。
（5）、胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。
以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。
5、鉴别诊断
肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。
6、治疗原则
（1）、对症治疗：可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。
（2）、抗菌治疗：先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。
肺炎疗程一般7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。
7、注意事项
（1）、老年患者注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质。
（2）、老年患者注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养。
（3）、注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）。
（4）、老年患者注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。
7、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；
（七）、慢性阻塞性肺疾病
1、病史采集
（1）、现病史 ：询问患者既往慢性咳嗽，咳痰发病时间，痰量，性质，活动后胸闷，气促表现，是否是呈气流受限为特征的不完全可逆，呈进行性发展的表现，是否有长期抽烟史，既往是否有住院史，肺功能检查史，是否有环境致病因素，如职业性粉尘和化学物质接触史，社会经济状况，遗传因素，本次症状加重的诱发因素，时间，加重和缓解的因素，伴随症状等。
（2）、既往史：有无免疫力功能障碍或低下的相关疾病。
（3）、个人史：有无吸烟等危险因素。
（4）、家族史：无特殊。
2、体格检查
（1）、一般体查：体温、呼吸频率、心率、SPO2、面容、有无发绀。
（2）、专科体查：
1） 观察患者病情严重程度，是否有三凹征，严重时可呈前倾坐位，颈静脉充盈或怒张。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。
2）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。
3）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。
4）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。
3、辅助检查
（1）、化验检查：完善血常规检查以及肝肾功能，凝血功能，血沉，CRP，抗生素之前痰培养。完善血气分析检查。
（2）、特殊检查：常规完善胸片检查，观察是否有感染病变，肺动脉圆锥是否突出，双侧胸腔是否有积液等改变。使用支气管扩张剂之前完善肺功能检查。必要时给予下肢静脉超声，肺部CT检查。
4、诊断要点
根据吸烟等发病高发因素，临床症状，体征及肺功能检查等综合分析确定，少数患者并无咳嗽，咳痰，明显气促等表现，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC% 小于70%，在排除其他疾病后，亦可诊断为此病。
5、鉴别诊断
（1）、哮喘。
（2）、充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻及细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍。
（3）、支气管扩张：有大量脓痰，常伴有细菌感染，听诊可闻及粗湿啰音，可有杵状指。X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。
6、治疗原则： 抗感染，解痉平喘，止咳化痰，对症支持治疗。
（1）、稳定期治疗
1）、教育与管理
2）、药物治疗
①支气管舒张剂：β2受体激动剂；抗胆碱药；甲基黄嘌呤类药物。
②糖皮质激素。
③其他药物：祛痰药；抗氧化剂；疫苗。
3）、非药物治疗
①氧疗；
②康复治疗。
（2）、急性期治疗：
1)、确定COPD急性加重的原因
2)、COPD急性加重严重程度的评估
①根据症状、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。
②控制性氧疗。
③抗菌药物。
④支气管舒张剂。
⑤糖皮质激素。
⑥利尿剂；强心剂；血管扩张剂。
⑦抗凝药物。
⑧呼吸兴奋剂。
⑨机械通气：无创机械通气；有创机械通气。
⑩其他住院治疗措施。
7、注意事项
（1）、注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质。
（2）、注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。
（3、有创机械通气需入住ICU治疗。
8、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；（2）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版） 中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组。
（八）、原发性高血压
1、病史采集
（1）、现病史：1）年龄、起病特点（与情绪激动、焦虑及体力活动相关。有无头晕、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部的搏动感）以及病程。2）、饮食习惯（是否高钠高脂饮食）、体重变化。3）、以往的降压治疗方案和治疗效果、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性。4）、有无并发症：气促，脑血管并发症，累积眼底、肾脏等病变情况。
（2）、既往史：有无高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化等等危症。
（3）、个人史：有无吸烟、饮酒、缺乏体力活动等危险因素。
（4）、家族史：有无早发心血管疾病家族史。
2、体格检查
（1）、一般体查：正确测量血压、体重、观察面容。
（2）、特殊检查：心脏体查有无心脏扩大、心脏杂音，以及抬举性的心尖搏动。有无下肢水肿。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血常规、尿常规、电解质、肾功能、血糖、血脂。
（2）、特殊检查：胸片、心电图、心脏彩超，必要时眼底检查。
4、诊断要点
（1）、18岁以上成年人高血压：在未服用抗高血压药物的情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，及时血压低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。高血压依据血压水平分类。
（2）、诊断性评估：1）有无心血管危险因素；2）有无靶器官损害；3）有无高血压引起的其他疾病。
（3）、高血压的危险分层：分为：低危、中危、高危、很高危。
5、鉴别诊断
（1）、慢性肾脏疾病。
（2）、嗜铬细胞瘤。
（3）、原发性醛固酮增多症。
6、治疗原则
（1）、降压的目标水平。高血压患者降压的目标为<140/90mmHg。老年患者降压目标为≤150/90mmHg。
（2）、非药物治疗：戒烟；戒酒或限制饮酒；减轻和控制体重；低盐饮食；增加体力活动；减轻精神压力、保持心理平衡。
（3）、降压药物：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和ARB。
7、注意事项
（1）、注意高龄患者降压目标可以是≤160/90mmHG。
（2）、老年患者使用利尿剂降压注意电解质平衡。
（3）、老年人、病程长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压必须和缓，以2-3个月内达标为宜。
（4）、血压并非降得越低越好，舒张压低于40mmHg会使冠心病、心肌梗死发生率增加。中老年人收缩压低于120mmHG心肌梗死也会显著增加。
8、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；（2）中国高血压防治指南（2010修订版）中国高血压防治指南修订委员会。
（九）、慢性心力衰竭
1、病史采集
（1）、现病史： 1）、有无诱因：感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度、妊娠与分娩、贫血与出血等；2）、症状：①左心衰竭的表现：呼吸困难；咳嗽、咳痰和咯血；体力下降、乏力或虚弱；夜尿增多等。②右心衰竭的表现：消化系统症状；泌尿系统症状；呼吸困难；3）、以往的治疗方案和治疗效果、目前治疗情况。
（2）、既往史：有无高血压、冠心病、先心病或心脏瓣膜病、COPD等病史。
（3）、个人史：有无吸烟、饮酒等不良嗜好。
（4）、家族史：有无类似心血管疾病家族史。
2、体格检查
（1）、一般体查：血压、心率、血氧饱和度。
（2）、专科体查：
1）、左心衰竭：肺部体征：肺部湿罗音。心脏体征：心尖搏动点左下移位，提示左心室扩大。心率加快、舒张早期奔马律、交替脉。
2）、右心衰竭：可出现体循环淤血的体征：肝-颈静脉反流征；肝大和压痛；水肿；胸水和腹水；心脏体征：心率加快，胸骨下部左缘或剑突下可见明显搏动；右室舒张早期奔马律、收缩期杂音。
3）、全心衰竭：同时具有左右心衰的体征。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血常规、尿常规、电解质、肝功能、脑钠肽。
（2）、特殊检查：X线检查、超声心动图检查、心电图检查。
4、诊断要点
（1）、心衰的典型症状：休息活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿；
（2）、心衰的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝大；
（3）、特殊检查发现：心脏扩大、超声心动图发现心功能异常、脑钠肽升高。
（4）、心功能的评估。
5、鉴别诊断
（1）、左心衰的鉴别诊断：与肺部疾病鉴别：COPD、支气管哮喘。
（2）、右心衰的鉴别诊断：急性心包炎、慢性缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起的水肿相鉴别。
6、治疗原则
（1）、病因治疗：基本本因治疗、去除心衰诱因。
（2）、一般治疗
1）、监测体重 。
2）、调整生活方式 :①、限钠。②、限水。③、营养和饮食。 ④、休息和适度运动。⑤氧气治疗。
3)、心理和精神治疗。
4)、药物治疗 ：心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB） 和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。包括： 正性肌力药物的静脉应用、抗凝和抗血小板药物 、血管扩张剂。
7、注意事项
（1）、老年患者注意心衰伴随疾病的治疗：如 伴有肾功能不全是需慎用ACEI。
（2）、老年患者使用利尿药物注意电解质平衡。
（3）、使用洋地黄药物注意血药浓度，避免洋地黄中毒。
8、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；（2）中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）
（十）、不稳定型心绞痛
1、病史采集
（1）、现病史：1）、症状：胸痛的部位、频率、持续时间、严重程度、放射至他处、加重或缓解因素。2）伴随症状：出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。3）、以往的诊疗情况和治疗效果、目前治疗情况。
（2）、既往史：有无高血压、高血脂、糖尿病等病史。
（3）、个人史：有无吸烟、饮酒等不良嗜好。
（4）、家族史：有无类似心血管疾病家族史。
2、体格检查
（1）、一般体查：血压、心率、血氧饱和度。
（2）、专科体查：无特异性。
3、辅助检查
（1）、化验检查：血常规、电解质、心肌标志物检查、脑钠肽。
（2）、特殊检查：心电图检查：有一过性的ST压低和（或）Ｔ波倒置，个别表现为Ｕ波倒置。超声心动图、２４小时心电图等。必要时冠状动脉造影。
4、诊断要点
（1）、胸痛一般具有以下３个体征之一：1）静息时或夜间发生胸痛，长持续20分钟以上。2）新近发生的心绞痛（病程在2月内）。3）近期心绞痛持续加重。
（2）、结合辅助检查尤其是心电图改变，以及冠心病危险因素诊断。
（3）、危险分层。
5、治疗原则
（1）、一般内科治疗
UA急性期卧床休息1～3天、吸O2、必要时持续心电监测。
（2）、药物治疗
1）、抗血小板治疗。
2）、抗凝血酶治疗。
3）、硝酸酯类药物。
4）、β-受体阻滞剂。
5）、钙拮抗剂。
（3）、介入性治疗和手术治疗 ：由心内科专科会诊完成。
6、注意事项
（1）、β受体阻滞剂禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90 mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。
（2）、UA的远期死亡率和非致死性时间发生率较高，可发展为MI，需反复向患者及家属交代病情及预后。
7、参考书籍：（1）内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；
第六章、常用仪器与设备操作规程
（一）、心电监护仪操作规程
1、操作流程
（1）、准备用物,将监护仪推至病人床旁,核对.解释.取得合作。
（2）、插上电源,一起指示灯亮。
（3）、根据病情摆好病人体位、暴露胸部、正确定位、清洁病人皮肤、<必要时放置电极片处用5%乙醇清洁>、粘贴电极片。
（4）、连接心电导联线:右上
（5）、无创血压监测:选择合适的部位,绑血压计袖带;有标志的箭头指向肱动脉搏处/
（6）、开启监护仪:通过监护仪模块设定ECG.NBP.各监测参数:按动右下方旋转按钮.左右旋转时为选择键,按动是为确认键,FCG-选择导联,波幅及心率报警上.下限:NBP-选择血压监测间隔时间及报警上下限。
（7）、按下"血压启动键"<右测.蓝色>血压测两完毕.显示屏上出现相应P.BP数值.记录与护理记录单上。
（8）、交待患者注意事项。
（9）、停止监护:向病人解释.将各输出电缆从病人身上取下.整理床单位。
（10）、关闭电源开关、把掉电源。
（11）、用75%酒精擦拭仪器及各输出电缆线，及时补充电报片，以便备用。
2、注意事项:
（1）、一起须放在平台上.四周通风.保持干燥.避免潮湿。
（2）、使用前需检查一起及各输出电缆线是否有断裂.破损.如仪器表面潮湿.先用干布擦个后再用。
（3）、心电电报贴放部要准确。
（4）、当仪器监护与病人身上时交代患者不要把东西放在仪器上面及其周围，不能自行随意取下心电，血压监测电缆线,以免发生意外。
（5）、当仪器长期不用时,应每月给仪器充电一次,以延长电池寿命。
（6）、血压测量禁止在输液或茶馆肢体上测量血压,局部皮肤破损者,禁止绑袖带。
（7）、清洁仪器时,不要使用稀释剂或苯等化学溶剂.以免损坏仪器表面深层。
（8）、定期检查仪器性能。
（二）、无创呼吸机操作规程
1、操作流程
（1）、向病人解释治疗的意义及配合方法。
（2）、检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩。
（3）、装上空气过滤片。
（4）、安装连接螺纹管、呼气阀及湿化器。
（5）、连接电源线。
（6）、检查并确认湿化器内水量足够。
（7）、通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率等参数。
（8）、按下开关开机，确认机器运行正常。
（9）、将鼻罩或鼻面罩与供氧管连接，并以头带固定于患者面部。
（10）、将连有呼气阀的罗纹管与鼻罩或鼻面罩连接，调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气。
（11）、治疗易从10cmH2O的低压力水平开始，待病人适应后将治疗压力逐渐上调至预定范围。
2、注意事项
（1）、观察病人的主管反应及神志变化。
（2）、检测主要的生命体征及呼吸生理指标变化。
（3）、观察鼻罩或鼻面罩情况。
（4）、及时清除管道内冷凝水。
（5）、及时补充湿化器内医用蒸馏水。
（6）、注意有无并发症发生。
（7）、及时评估患者对治疗的反应。
3、保养维护
（1）、呼吸机的主机外壳用清洁的软湿擦净即可，隔日1次。
（2）、空气过虑网清洁方法：将过滤网从机器中取出，用清水清洗。
主要参考书目
1. 湖南省卫生厅编，三级综合医院评审标准/考评办法.长沙：湖南科学技术出版社，2013
2. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 行政管理分册，2014
3. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 医疗管理分册，2014
4. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 应急预案分册，2014
5. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 诊疗指南与规范，2014
6. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 院感管理分册，2014
7. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 后勤管理分册，2014
8、内科学（供8年制及7年制临床医学等专业用） 第2版（上册） 人民卫生出版社；
9、慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版） 中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组。
10、中国高血压防治指南（2010修订版）中国高血压防治指南修订委员会。
11、中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）中国急性缺血性脑卒中诊治指南、中华医学会神经病分会（2010）。
12、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南、中华内科杂志（2009）
13、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南、中华内科杂志（2009）
14、中华医学会糖尿病分会、中国2型糖尿病防治指南（2013版）
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（2012·福州学业考）31.（9分）大雄的某一天是这样开始的：
（1）闹钟响起，大雄匆匆起床。这属于 反射。
（2）经过了一夜，他感到了尿急了。储存在膀胱中的尿液是由 产生的。
（3）洗漱时，他从镜子里发现自己长出了胡子。这是男孩生殖系统中的 产生出雄性激素让身
体发生了变化。
（4）大雄吃完牛奶和面包，背上书包出门。这些动作是由骨骼肌牵动骨绕者 活动完成的；
早餐中的营养物质将主要在大雄消化道的 里被消化，并吸收进入血液。
（5）一路小跑，他大口喘气，吸入的空气迅速在他呼吸系统的 中发生了气体交换。交换的结
果，使血液中氧的含量 。
（6）到校时，大雄心跳加速。肺循环和 循环正忙碌着，有机物和氧随血液源源不断地运往组
织细胞，在细胞内的 中完成呼吸作用，释放出的能量供应大雄的学习生活。
【解析】选。本题综合考查人体生理卫生的知识。（1）闹钟响，忙起床，是后天形成的复杂反射。
（2）尿液是血液流经肾脏形成的。（3）男性最主要的生殖器官是睾丸，能够分泌雄性激素（4）人体运动是骨骼肌牵动骨完成的，人体生命活动的能量来源是有机物，有机物来自营养物质的消化。（5）人体呼吸时，气体交换的场所是肺，气体交换的结果是静脉血变成动脉血，血液中的氧含量增加。（6）人体的体循环和肺循环首尾相接，是同时进行的。人体呼吸过程中，分解有机物是在细胞中的线粒体内完成的。
答案： （1）复杂（条件） （2）肾 （3）睾丸 （4）关节 小肠
（5）肺 增加 （6）体 线粒体
4
32. （2012·滨州学业考）
【解析】本题考查反射的知识。
（1）从题干中“他想，小鸡能不能做出复杂的反射活动呢”可以看出，小明提出的问题是：小鸡能做出复杂的反射活动吗？
（2）反射分为非条件反射和条件反射，小鸡听到哨声到指定地点取食，是小鸡经过多次训练后，在生活过程中逐渐形成的，属于条件反射。条件反射是在非条件反射的基础上，经过一定的过程，在大脑皮层的参与下形成的。完成反射活动的神经结构是反射弧，由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五部分组成。
（3）动物对某种无关刺激建立条件反射后，如果总是只给无关刺激，不用食物加以强化，原来已经建立起来的条件反射就会消退，说明条件反射可以建立，也可以消退。
答案：（1）小鸡能做出复杂的反射活动吗？ （2）条件反射 大脑皮层 非条件反射 反射弧 （3）小鸡听到哨声取食的反射活动逐渐消退 条件反射既可以建立也可以消退
（2012·梅州学业考）
【解析】本题考查人体内分泌腺的功能。（1）垂体能够分泌生长激素，促进人体的生长发育，但是人体在幼年时如果生长激素分泌过多，会得巨人病，成年人生长激素分泌过多，会得肢端肥大症；（2）胰腺中的胰岛能够分泌腺岛素，胰岛素具有调节体内血糖的作用，如果胰岛素分泌不足，人体会得糖尿病，可以通过注射胰岛素制剂来治疗；（3）甲状腺能够分泌甲状腺激素，甲状腺激素可以调节人体的新陈代谢，婴幼儿期体内甲状腺激素分泌过少，会得呆小症。（4）睾丸能分泌雄性激素，雄性激素可以促进生殖器官生长并维持其功能，也是维持雄性副性征所不可少的激素，如青春期开始后，男性表现为长胡须、喉结突出、声调变低等。
答案：（1）垂体（2）胰岛素（3）甲状腺（4）睾丸
（2012·株洲学业考）26．（7分）我们有很多童年趣事。例如，打水漂时，石头击在水面上，水面泛起层层涟漪；放鞭炮时，鞭炮一响，伙伴们被吓得捂住耳朵。可见，非生物和生物对外界刺激均能作出反应。非生物作出的反应是被动的，而生物作出反应是主动适应环境的表现，是通过自身调节实现的。
（1）生物主动适应环境是长期 的结果。
（2）“听到鞭炮声捂住耳朵”这种通过神经系统对刺激所发生的有规律的反应被称为
。以下流程图解释了这种
现象，请你将下列结构名称的代号填入该流程图中。
①听觉神经 ②大脑中的听觉中枢 ③脊髓 ④鼓膜 ⑤耳蜗 ⑥听小骨 ⑦支配肌肉的神经 ⑧躯体运动中枢
（3）请在答题卡上耳的结构图中标注“鼓膜”和
“耳蜗”。
【解析】（1）生物与环境的关系有生物适应环境，生物影响环境，环境影响生物；其中生物主动适应环境是长期自然选择的结果，只有适应环境的生物才能生存与繁衍，不适应环境的生物被淘汰。
（2）通过神经系统对刺激所发生的有规律的反应被称为反射，听到鞭炮声捂住耳朵包括听觉的形成和运动的产生。听觉感受器是耳蜗，能够接受听小骨传来的振动，产生神经冲动，并沿着听觉神经传递给听觉中枢，产生听觉。然后躯体运动中枢通过脊髓支配肌肉的神经将神经冲动传到支配捂耳有关的肌肉神经处，肌肉接受刺激后，收缩和舒张，完成动作。
（3）见答案图
答案：（1）自然选择
（2）反射 ⑤ ① ⑦（不能颠倒）
（3）（见右图，每结构1分）
（2012·济南学业考）
【解析】本题综合考查消化、呼吸、血液循环、、和人体调节的知识。
解读图示可获取以下信息：⑴空气通过管道进入A，A是肺的基本结构单位肺泡，肺泡与肺泡处的毛细血管之间的气体交换过程叫肺泡内的所体交换，图中方框代表心脏④血管将心脏中的血液输送到肺泡处的毛细血管因此④是肺动脉；食物进入管道F，F是消化道，⑥表示消化好的食物成分进入毛细血管，这一过程叫吸收。
（2）图中方框代表心脏。B为右心房，D为右心室，C为左心房，E为左心室。心脏的左右两侧是完全隔开的，左侧流动脉血，右侧流静脉血；血液循环分为体循环和肺循环，E→⑤→组织处的毛细血管→③→B这一循环途径是心脏和身体各器官的毛细血管间的血液循环叫体循环。
（3）胰岛素分泌后进入胰岛周围的毛细血管，然后通过各级静脉运输到心脏的右心房属于体循环，然后进入右心室，经肺循环进入心脏的左心房，再随血液循环流到左心室，因此胰岛素经地心脏四个腔的先后次序是B→D→C→E。
答案：（1）肺泡内的气体交换、肺动脉、吸收
（2）左心室、动脉、体循环
（3）B→D→C→E
（2012·济南学业考）
【解析】选D。本题主要考查神经系统的基本单位及反射弧的的相关知识。
（1）神经元又叫神经细胞，是组成神经系统的结构和功能的基本单位。
（2）小李的手被针刺后缩回是一种反射，完成反射活动的神经结构是反射弧；
反射弧由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器五部分组成；神经冲动是沿反射弧传导的。
图中①是感受器，②是传入神经，③是传出神经④是效应器⑤是大脑皮层⑥是脊髓白质⑦是神经中枢；因此神经冲动的传导路线是①→②→⑦→③→④，
图钉扎手后迅速缩手是反射弧中的感受器接受刺激产生神经冲动，神经冲动经传入神经传到脊髓的缩手反射中枢，缩手反射中枢发出神经冲动，神经冲动沿传出神经传到效应器，完成缩手动作。同时脊髓白质的上行神经纤维将缩手反射中枢发出神经冲动传到大脑皮层的躯体感觉中枢；痛觉在大脑皮层的躯体感觉中枢主产生，因此脊髓有反射 、传导的功能。
（3）在反射弧中，感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器五部分任何一部分受到损伤，反射都无法完成，但是感受器接受刺激产生的神经冲动可经传入神经传到脊髓，再由脊髓白质的神经纤维传到大脑的躯体感觉中枢，因此传出神经受到损伤，有痛觉无反应。
答案：（1）神经元
（2）①→②→⑦→③→④ 大脑皮层 反射 、传导
（3）有痛觉无反应
（2012·连云港学业考）
【解析】本题考查神经调节的基本方式。（1）膝跳反射的感受器是膝盖下位的韧带，受到刺激产生神经冲动从而产生反射。（2）反射的结构基础是反射弧，包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器五部分，其神经中枢位于脊髓的灰质内。（3）反射分非条件反射和条件反射两类，非条件反射是生来就有的先天性反射，神经中枢位于大脑皮层以下；条件反射是后天性反射，必须有大脑皮层的参与才能完成。
答案：
（2012·杭州学业考）24（6分）下图表示人的个体发育过程。请据图回答：
（1）丁由甲细胞发育而来。则甲细胞的名称是____________。
（2）由乙形成丙，细胞需要经过分裂、____________和____________的变化。
（3）甲到丁的过程，其同化作用____________（选填“大于”、“小于”或“等于”）异化作用。
（4）丁要完成一系列复杂的生命活动，需要在____________和____________的调节下实现。
【解析】本题考查细胞的生活、人体结构层次和人体生命活动调节的知识。
（1）图甲是受精卵，是人体发育的起点。
（2）图乙是受精卵细胞分裂形成的细胞群，通过细胞分裂、细胞生长和细胞分化，形成了图丙所示的各种组织。
（3）在由受精卵发育为婴儿的个体发育过程中，人体在不断生长，因此同化作用大于异化作用。
（4）人体生命活动是在神经系统和激素的调节下完成的。
答案：（1）受精卵（2）生长 分化（3）大于（4）神经系统 激素
（2012·桐城学业考）
（1）人体排尿不仅可以排出代谢废物，对调节体内水和无机盐的平衡也起着重要作用。
（2） 排尿反射是低级的反射，其中枢位于脊髓，低级中枢受大脑的控制。
（3）肾小球的过滤作用，除血浆中大分子的蛋白质外，其它成分都可过滤到肾小囊中形成原尿，所以原尿中蛋白质极少，如果尿液中检验出红细胞和蛋白质，说明此人的肾小球通透性增大。
（4）当原尿流经肾小管时，全部葡萄糖、大部分水分、部分无机盐进入肾小管周围的毛细血管，被重新吸收会血液。该人尿量大，经常口渴，可能是肾小管的重吸收功能发生障碍。
（5）糖尿病是胰岛素分泌不足造成的，由于胰岛素是一种蛋白质，口服的话易在消化道内被分解而失去药效，因此，糖尿病患者一般采用注射胰岛素的方法进行治疗。
（6）肾衰竭的病人进行血液透析，实际上是模拟肾小球的过滤作用，血液中的水、无机盐、尿素、葡萄糖等小分子物质能通过肾小球的过滤作用，形成原尿。血液向透析液中排出的也是这些物质。大分子的蛋白质和红细胞是不能通过透析膜的。
答案：
