2022年学生健康情况登记承诺书

联系电话

家庭住址

在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守防控有关规定，现郑重承诺如下：

自2022年8月 日至今，本人及共同居住的家人（以及有密切接触人员）包括：父亲：_________、母亲： ___________________

其中:__ ____（填“有”或者“无”）境外返盘人员；

____ __（填“有”或者“无”）去过疫情严重地区。

____ __（填“有”或者“无”）与疫情严重地区返盘人员密切接触。

本人及共同居住的家人（以及有密切接触人员）_____（填“有”或者“无”）出现发热、乏力、胸闷、干咳等不适症状。

行程轨迹：

（若“有”上述情况，请详细描述相关人员近14天行程轨迹；若“无”可省略此项。）

例：父亲，张三，8月5日乘坐高铁G***由盘锦到黑龙江***市，当日住宿***，曾于***就餐，与***密切接触；8月10日……（返盘后是否隔离、做过相关检测，若有，请附检测结果证明。）

（外市学生返校前请附学生本人及其家长和共同居住人48小时内核酸检测结果证明。）

本人对以上提供的相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人 ：

日期：