社区卫生服务中心上半年慢性病综合防控示范区工作总结
2019年，我中心根据《***省防治慢性病中长期规划（2017-2025）年》 《***省卫生计生委办公室关于印发***省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（闽卫办疾控函〔2018〕40号）《***县人民政府办公室关于印发***县建设省级慢性病综合防控示范区实施方案的通知》（***政办〔2018〕40号）要求，结合《中共***县委办公室 ***县人民政府办公室关于印发***县健康促进与教育六项行动计划实施方案的通知》（***委办发〔2017〕12号工作细则，成立了慢病科及建设省级慢性病综合防控示范区领导小组，并详细部署了领导小组成员的工作职责，现将2019年上半年慢性病总会防控示范区工作开展情况总结如下：
一、居民健康档案工作
我中心管辖的城关镇7个居委会、9个行政村和一个农业经济合作社，常住人口31837人，截止2019年6月底，共建立居民电子健康档案28718份，电子健康档案建档率90.20%，规范化电子健康档案27218份，新建居民电子健康档案511份。
二、健康教育工作
严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实县卫计局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我中心主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。中心积极开展世界无烟日、典缺乏病知识宣传等咨询活动，对中心全体职工及村级医务人员开展戒烟控烟知识培训。
三、老年人健康管理工作
根据《国家基本公共卫生服务规范(2017年版)》，我中心开展了老年人健康管理服务项目。按老年人健康体检规范要求开展身高、体重、腰围、一般体格检查、心电图，肝功、肾功，血脂全套，血常规、尿常规、视力等检查项目。截止2019年6月底，我中心共建65岁及以上老年人3293份档案，老年人建档任务数2048人，参加健康体检1060人，老年人健康管理率51.8%。并按要求把体检信息录入居民电子健康档案系统。
四、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，我中心制定了慢性病筛查文件******社卫【2018】39号文，对我社区35岁以上居民首诊及高危人群测量血压、2型糖尿病高危人群测量空腹血糖。
（一）、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和生化检查)。
截止2019年6月底，我中心共登记高血压患者2496人。高血压建档管理任务数1736人，其中接受随访管理服务的有2230人，按规范要求进行管理的高血压患者1912人，高血压规范管理率85.7%；末次血压随访控制满意的有1578人，高血压控制率70.76%。
（二）、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和生化检查)。
截止2019年6月底，我中心共登记管理糖尿病患者为1051人，糖尿病建档管理任务数608人，接受随访管理服务的有956人，按规范要求进行管理的糖尿病者患者838人，糖尿病规范管理率87.7%；血糖控制满意的有574人，糖尿病控制率54.6%。
五、严重精神障碍患者管理服务工作
到2019年6月底，辖区内登记严重精神障碍患者153人，已管理143人，规范管理人数143人，规范管理率100%。
六、肺结核患者管理服务工作
到2019年6月底，下转肺结核患者7人，共管理5人，拒绝管理2人，已完成治疗的有5人。按照要求规则服药的肺结核患者人数5人，肺结核患者规则服药率100%。
七、中医药健康管理工作
到2019年6月底，通过65岁及以上的老年人体检对老年人进行中医体质辨识，辖区老年人数2048，已接受中医药健康管理的有898人，老年人中医药健康管理率43.8%。对0-3岁儿童进行中医穴位按摩指导，0-36个月2392人，已接受中医药健康管理的有1237人，儿童中医药健康管理率51.7%。
八、家庭医生签约服务工作
已组建家庭医生签约服务团队6个，参与签约的家庭医生共有26人，辖区常住人口31837，截止3月30日已签约15777人，签约率为49.56%；重点人群总数12068人，重点人群已签约6106，重点人群人群签约率50.6%，城乡低保人口261人，已签约234人，签约率达89.66%。农村建档立卡贫困人口144人，已签约131人，外出13人，签约率达到100%。纳入计划生育家庭特殊家庭人数19人，已签约19人，签约率达到100%。残疾人1211人，已签约683人，签约率达到56.4%。
九、职工培训学习方面
2019年以来，我中心人员积极参加上级领导单位举办的慢性病相关的培训学习班，参加2019年县级全民健康生活方式指导员培训班学习；2019年4月27日中心对各村所及医养结合卫生服务站责任医生开展一期国家基本公共卫生服务有关项目知识培训。通过培训学习，提高了中心医务人员及村医慢性病理论知识水平。
十、健康小屋加油站及自助健康检测点的建立
2018年10月中心建立了自助健康检测点，2019年6月14日***社区健康小屋自助健康检测点揭牌成立；通过健康教育宣传，前来就医的患者会进行身高体重、血压血糖等项目的检测，对高血压、糖尿病的高危人群筛查提供了数据来源。
十一、慢性病患者自我管理小组活动开展
中心与城关镇九个村居成立了慢性病综合防控示范区工作领导小组，陆续开展了慢性病患者自我管理小组活动这项工作。
***县***社区卫生服务中心
2019年6月28日
