2021 年结直肠镜下结直肠腺瘤切除术后复发的影响因素（全文）结肠癌是世界范围内继肺癌、胃癌后第三高发的恶性肿瘤。在发达国家引起死亡的恶性肿瘤中，结肠癌居第 2 位，在近10 年间，结肠癌的病死率每年下降近3%，这受益于结肠镜检查的应用和越来越规范的治疗。结肠镜下结直肠息肉切除术阻断了结直肠息肉发展至结直肠癌的途径，明显提高了患者存活率。文献报道 50 岁以上的人群中约25%有≥1 个腺瘤或者近10%的患者有高级别上皮内瘤变，即便是行结直肠腺瘤切除术的患者，仍有一定的术后腺瘤复发率。定期进行结肠镜复查可以发现复发或被漏诊的腺瘤，但目前关于结肠镜随访的频率尚无统一标准，需明确结直肠腺瘤切除术后复发的影响因素以指导复查。本研究通过分析结直肠腺瘤患者的一般特征、腺瘤特征和手术方式等因素与结直肠腺瘤术后复发的关系，为结直肠腺瘤患者术后随访提供依据。
对象与方法 一、研究对象 选择青岛市市立医院 2014 年 1 月至 2016 年 8 月行结肠镜下结直肠腺瘤切除术，经病理证实为腺瘤、低或高级别上皮内瘤变，且在 3 年内有结肠镜随访结果的患者。排除标准：近2 年有肿瘤病史；患有 IBD；
自身免疫紊乱（风湿性关节炎、艾滋病）；患有慢性肝病或肾病；有心力衰竭病史；患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病或其他肺部疾病；长期使用免疫抑制剂；患有家族性结肠息肉病。最终 501 例患者纳入研究，要求所有入组患者的波士顿肠道准备评分>6 分，且退镜时间>6 min。
二、研究方法 以首次行结肠镜下结直肠息肉切除术的时间为基线时间，收集患者的性别、年龄、BMI、是否吸烟、是否合并非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、是否合并糖尿病，腺瘤的最大径、数量、病理类型，以及手术方式等资料，分析以上临床特点对腺瘤复发率的影响。501 例患者中，男 229 例，女 272 例；年龄<40岁 23 例，40～49 岁 35 例，50～59 岁 201 例，60～69 岁 158 例，≥70 岁 84 例；BMI<25 kg/m 2 167 例，25～29 kg/m 2 160 例，>29 kg/m 2 174 例；吸烟 155 例，不吸烟 346 例；合并 NAFLD 221 例，未合并 NAFLD 280 例；合并糖尿病 80 例，未合并糖尿病 421 例；腺瘤最大径≤5 mm 198 例，>5～<10 mm 124 例，10～<20 mm 103 例，≥20 mm 76 例；有 1 个腺瘤 102 例，2 个腺瘤 198 例，≥3 个腺瘤 201 例；非进展性腺瘤（最大径<10 mm 的管状腺瘤）161 例，进展性腺瘤（具备以下 3 项中的任意一项：①息肉或病变最大径≥10 mm；②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构>25%；③伴高级别上皮内瘤变）340 例；行结肠内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）341 例，行结肠内镜下分块黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）25 例，行结肠内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）101 例，行结肠内镜下分块黏膜剥离术（endoscopic piecemeal submucosal dissection，EPSD）34 例。
结果 一、不同临床特点对术后腺瘤复发率的影响 501 例结肠镜下结直肠腺瘤切除术患者术后 3 年的腺瘤复发率为25.5%（128/501）。腺瘤复发率在不同性别和年龄的患者间的差异均无统计学意义（P 均>0.05）。腺瘤复发率在 BMI<25、25～29 和>29 kg/m 2的患者间的差异有统计学意义（χ 2 ＝6.745，P <0.05）；BMI>29 kg/m 2者的腺瘤复发率高于 BMI<25 kg/m 2 者，差异有统计学意义（χ 2 ＝6.978，P <0.05）；腺瘤复发率在 BMI<25 kg/m 2 与 25～29 kg/m 2、BMI 为 25～29 kg/m 2 与>29 kg/m 2 的患者间的差异均无统计学意义（P 均>0.05）。吸烟、合并 NAFLD、合并糖尿病的患者的腺瘤复发率分别高于不吸烟、不合并 NAFLD、不合并糖尿病的患者，差异均有统计学意义（χ 2 ＝8.132、7.232、6.874，P 均<0.05）。腺瘤复发率在最大径≤5、>5～<10、10～<20 和≥20 mm 的腺瘤中的差异有统计学意义（χ 2 ＝61.028，P<0.01）；最大径为 10～<20 mm 和≥20 mm 的患者腺瘤复发率均高于最大径为≤5 mm 和>5～<10 mm 的患者，差异均有统计学意义（χ 2 ＝35.990、14.690、49.440、23.650，P 均<0.05）；腺瘤复发率在最大径≤5 mm与>5～<10 mm、最大径为 10～<20 mm 与≥20 mm 的患者间的差异均无统计学意义（P 均>0.05）。腺瘤复发率在有 1、2 和≥3 个腺瘤的患者间的差异有统计学意义（χ 2 ＝9.142、P <0.05）；有 3 个腺瘤的患者的腺瘤复发率高于有 1 个腺瘤的患者，差异有统计学意义（χ 2 ＝7.956，P <0.05）；腺瘤复发率在有 1 个与 2 个、有 2 个与 3 个腺瘤的患者间的差异均无统计学意义（P 均>0.05）。进展性腺瘤患者的腺瘤复发率高于非进展性腺瘤患者，差异有统计学意义（χ 2 ＝8.539，P <0.05）。见表 1。
表 1 除手术方式外的临床特点对术后腺瘤复发的影响[例(%)] 将不同最大径的腺瘤进行分层统计，其中最大径≤5 mm 的腺瘤的手术方式均为 EMR，腺瘤最大径为>5～<10 mm 的手术方式为 EMR、EPMR、ESD，最大径为 10～<20 和≥20 mm 的腺瘤的手术方式包括EMR、EPMR、ESD 和 EPSD，故本研究在分析手术方式对患者腺瘤复发率的影响时，主要分析最大径为 10～<20 和≥20 mm 的腺瘤的手术方式对腺瘤复发率的影响。在腺瘤最大径为 10～<20 和≥20 mm的患者中，分别将 EMR 与 ESD 合并为整块切除组（分别为 84 和 41例），EPMR 与 EPSD 合并为分块切除组（分别为 19 和 35 例）。在腺瘤最大径为 10～<20 mm 的患者中，分块切除组的腺瘤复发率低于整块切除组，局部复发率高于整块切除组，差异均有统计学意义（χ 2 ＝18.728、9.027，P 均<0.05）；在腺瘤最大径≥20 mm 的患者中，分块切除组的局部复发率高于整块切除组，差异有统计学意义（χ 2 ＝8.868，P ＝0.003）。见表 2。
表 2 不同手术方式对术后腺瘤复发的影响[例(%)]
二、腺瘤复发多因素分析 排除各种干扰因素后，多因素 logistic 回归分析显示，腺瘤最大径、腺瘤数量、腺瘤病理类型均为影响腺瘤复发的独立危险因素（OR＝3.673、1.523、1.989，95%CI 1.759～6.528、1.096～2.897、1.564～4.089，P 均<0.05），见表 3。
表 3 结直肠腺瘤复发多因素 logistic 回归分析 讨论 "息肉→腺瘤→癌"已被公认为结直肠癌的发病模式之一。结肠息肉按照病理组织学分为非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉，其中非腺瘤性息肉发展为结肠癌的风险极低。有研究对炎性息肉和增生性息肉患者随访了5 年，发现二者发展为腺瘤性息肉或结肠癌的风险与无结肠息肉患者相当。腺瘤性息肉经过约 10 年的演变可能发展为结直肠癌，且随着腺瘤体积的增大，癌变的风险也越大。虽然结直肠腺瘤内镜下切除术可以切断腺瘤发展至癌症的通路，但是存在一定的术后复发率。大部
分结直肠腺瘤内镜下切除术后患者都被告知需复查结肠镜，但是哪些情况需密切随访，哪些情况随访间隔时间可适当延长，目前尚无明确的指南。有研究指出，临床上有些低危的结直肠腺瘤病例存在过度检查的情况，而有些高危的病例则随访时间不足。因此明确结直肠腺瘤切除术后的高危因素，可以更好地指导结直肠腺瘤内镜下切除术后患者的复查和调整医疗资源的分配。
在结肠镜随访期间发现，有时很难判断发现的结肠息肉是复发还是漏诊。有研究发现最大径≥10、>5～<10 和≤5 mm 的腺瘤的漏诊率分别为 6%、13%和 27%。本研究要求所有入组患者的波士顿肠道准备评分>6 分，以降低在检查期间因粪便遮挡导致的漏诊率；在进行结肠镜检查的过程中，要求退镜时间>6 min，以降低漏诊率。
国外研究机构报道的结直肠腺瘤术后复发率不等，在 15%～60%之间。南方医科大学团队对 1356 例结直肠腺瘤切除术后患者进行了 20年的随访，发现患者 1～3、>3～5、>5～10 和>10～20 年的腺瘤复发率分别是 32.6%、58.1%、75.8%和 86.2%，可见腺瘤的复发率随着随访时间的延长而升高。本研究结肠镜下结直肠腺瘤切除术后 3 年内平均复发率为 25.5%。
吸烟被认为与很多肿瘤的发生有关，包括没有直接暴露在香烟烟雾中的器官。近年来有研究表明，吸烟与结肠癌的发生呈中等强度的正相
关，而作为结直肠癌的癌前病变的结直肠腺瘤，与吸烟之间的关系也被证实。本研究结果显示，吸烟会升高结直肠腺瘤术后复发率。
代谢综合征与结直肠腺瘤的关系密切。日本学者 Taniguchi 等进行了一项纳入 1111 例结直肠腺瘤患者的研究，发现 BMI 和空腹血糖是结直肠腺瘤术后复发的独立危险因素。本研究结果显示，代谢综合征的相关因素如合并 NAFLD、高 BMI、合并糖尿病均会使结直肠腺瘤术后复发率升高。
绒毛成分是腺瘤癌变的一个重要原因，绒毛状腺瘤的癌变率较管状腺瘤明显升高。本研究结果显示，进展性腺瘤患者的腺瘤复发率高于非进展性腺瘤患者，差异有统计学意义（χ 2 ＝8.539，P <0.05）；且腺瘤的最大径和数量均为影响腺瘤复发的独立危险因素。这与国内外多个研究的结果相同。
有研究发现，EPMR 术后患者腺瘤的局部复发率达 50%，远高于整块切除的手术方式（0～17.8%），差异有统计学意义（χ 2 ＝11.328，P <0.05）。Komeda 等发现，分块切除是结直肠腺瘤切除术后患者腺瘤局部复发的独立危险因素，分块≥5 块的患者腺瘤复发时间短于≤4 块的患者[（3.8±1.9）个月比（7.9±5.0）个月]，差异有统计学意义（P <0.05）。本研究将能够整块切除的 EMR 和 ESD 归为整块切除组，将 EPMR 和 EPSD 归为分块切除组，结果显示，在腺瘤最大径为 10～<20 和≥20 mm 的患者中，分块
切除组的局部复发率均高于整块切除组，差异均有统计学意义（χ 2 ＝9.027、8.868，P 均<0.05）。
综上所述，本研究探讨了影响结直肠腺瘤术后复发的影响因素，发现患者高 BMI、吸烟、合并 NAFLD、合并糖尿病与结直肠腺瘤切除术后腺瘤的复发均具有相关性；在较大腺瘤（腺瘤最大径为 10～<20 和≥20 mm）中，分块切除术是导致局部复发的重要因素；腺瘤本身的特征（腺瘤的最大径、数量、病理类型）是术后复发的独立危险因素。因此，本课题组建议具有吸烟、肥胖、合并 NAFLD 和糖尿病因素的结直肠腺瘤切除术后患者，若合并腺瘤最大径≥20 mm、腺瘤数量≥3 个、病理类型为进展性腺瘤、手术方式为分块切除等情况，合并的因素越多，随访的频率应越高。本研究的不足之处为病例数相对较少，随访时间较短，可能无法反映部分因素的真实情况，不能完全排除少部分的漏诊患者，有待大样本、多中心的研究以进一步明确结直肠腺瘤术后复发的预测因子，为尽早干预和治疗腺瘤复发提供参考。
