第1篇：医保审核中心工作计划
今年是医保审核办成立以来的第二个年头，根据培训中心及网公司社保中心2011年医疗审核工作的计划安排和要求，结合审药办实际情况，以高度负责、实事求是的态度，做网公司医疗保险审核工作。
根据2010年度工作情况与存在不足，结合医保审核工作发展状况和今后趋势，医保审核中心将从以下几个方面开展2011年度的工作。
一、总结经验，提高业业务水平：
在去年的工作中，由于这是一项全新的业务，经验方面的不足导致一些小问题的产生，虽然我们都及时的处理了，但是要不断的总结经验，以保证以后少犯类似的错误，从而提高自身的业务水平。
二、加强学习，与时俱进。
医保审核工作随着区医保的改革而改革，随着网公司的要求而不断变化，在改革，变化的同时，为了保证我们的业务水平，必须要加强学习。我们将在每个月里面抽几天，总结工作中的问题，学习新的文件精神，以保障工作的顺利进行。
三、加强制度建设，规范化管理。
1、完善责任到位制度，进一步明确和强化个人的工作职责，各司其职，共同做好医保审核工作。
2．扎实开展定期总结工作。要严格把总结工作作为做好审核工作的一个重要方面，在每月和新的文件精神发布后，必须抽时间进行学习总结工作，以保障工作的顺利进行。
3．健全档案管理制度。要将医保审核材料及时归类建档，为网公司社保中心及各参保能及时查阅资料提供保障，做好防火、防鼠、防霉工作，确保材料的安全。
四、合理分配年度工作任务
加强与社保中心及其他单位的沟通，建议各单位将审核材料按分季度、多批次进行结算等方法，从而避免审核材料的过度集中而导致的工作进度的延迟。
五、积极参加中心及部门开展的各项活动，增强个人集体荣誉感。
第2篇：医保报销的审核
关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知
各定点医疗机构：
为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。
滕州市医疗保险住院费用审核办法
一、审核依据：
1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；
2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；
3 《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；
4、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；
5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；
5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；
7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。
二、审核范围：
1、滕州市城镇职工住院费用；
2、滕州市城镇居民住院费用；
3、滕州市离休干部住院费用；
4、滕州市工伤人员住院费用；
5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；
三、审核内容：
1、审核资料
（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；
②医疗费用正式发票；
③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；
②住院医疗费清单（明细和汇总）；
③住院病历原件；
④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。
2、审核手续
①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；
②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；
③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；
④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；
⑤其它按规定应办理的手续。
3、审核医疗费用
①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；
②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；
③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；
⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；
⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。
四、审核方式
1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。
2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。
3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。
五、审核结果的处理
1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。
2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。
3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。
4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。
六、本办法自发文之日起实施。
第3篇：医保智能审核系统
智能审核---走向精细化管理
三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库
做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案
有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务
对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保 体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。布局大健康平台战略
从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。
事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：
第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。
“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。
从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”
基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。
从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。
显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。
在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。
由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。
“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。” 可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。
这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（Blue Button）”计划。“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。
“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。
信息化推动医疗体系重构
个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。
在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。
从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医 疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。
患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。
其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。
对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。
“新医改最难的两个核心是，一、如何让病人流向基层医疗机构；
二、公立医院改革。这是决策层最关心的。”杨燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。
“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大？”杨燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。“但这种方式毕竟是有限的。如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。由此能夯实分级医疗的基础。”
此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销范围。”杨燕绥称。
除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。
比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。
为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。
智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择 性审核，不能体现公平、公正、公开。二是提高工作效率。以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监 管。如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。四是有效配合公立医院改革。各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为 的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的 业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。
海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式（由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行），已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。
随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。
今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。我的理解不是因为有限基金你去控制支出，一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎 么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。
CASE:杭州市医保，怎么来支付结合这个案例做一个介绍，第一块我们的概况，杭州医保政策跟很多兄弟城市不一样，我们是2011年启动医疗保险制度改革，基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的，个人支付费用超过一定限额，我们退休人员是超过5千，在职超过1万5，是有医疗救助来进行兜底，制度的保障对参保人员没有限的，我们还有门诊、住院，门诊个人账户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人也是不封顶的，这是我们政策的标准。因为医药保险待遇不封顶，所以会刺激需求，所以我们从2001年原来是以项目和人头付费，2001年实施总额预算，我们是以总额预算为核心以项目付费，人头付费，病种付费复合式医保费用来结算，总额预算是核心，项目付费是基础，项目付费是医保最后一道防御体，其他的付费项目失效的时候，项目付费不 失效，2009年医改没有项目付费，大家认为项目付费需要花费很大。我们现在是解决怎么样用计算机辅助人工解决问题，这是杭州参保人员是逐年增长，杭州市 跟其他城市不一样，我们2007年底把新农合与城乡居民医保放一起，我们参保人员是稳步增长，这几年一直是在98%以上，现在老百姓对医疗保险的需求与认知很高，别的可以不参与医保制一定要参加。
我们是按常住人口计算，唯一不能确定的是外地不知道，这个统计数据是很实的数据，为了方便老百姓就医购药，所有的机构只要不违规都可以成为参保 人员。我们为要做一些改革？我们改造技术是两块，一块医院要把这么多信息按照我们的标准传给我们，我们在医保定点的前提是必须符合我们的规定，医院要把所 有的信息传给我们，我们从2009年开始一直建我们的标准库，就是把药品服务项目，诊断，医师库人员信息等等，计算机辅助人工审核标准的数据，跟我们的政 策标准去比对，我这里有一个图，我们把医院数据汇总之后是四块，总额预算为核心，杭州总额预算很简单，杭州总额预算运行了5年，我自己认为很有效果，我们总额预算是年初确定的预算，年底清算，清算是要调整年初预算，我们指标很少，服务量我认可，人头人次来制约费用，所以我们总的预算里面利用这些数据，把一 年当中所有的病人机构，病种机构，价格因素，合理调整总额，我们医院为什么跟医生没有什么矛盾，因为我们清算的时候是按照数据，而不是大家谈判来确定。这 是诊间结算，这是卫生部门为了改变病人不断在窗口排队付费，可以在医生窗口付费，我的信息可以直接推送到医生的电脑端，这是一个技术，后面会讲到怎么样帮 助医生，提醒医生，跟医保的政策结合。另外一块是我们的技术，智能审核，这是我们这几年做的，把所有报销的规则做了38类，57000多个有6万多个规则，这些规则嵌入系统当中，事后审核，事后全面审核才可以做到一部分的提醒，另外一个是医保管理当中的监管平台。
这是一个医保数据通的平台，怎么样跟医院来互动，这是我讲的临床应用。我刚才讲我们医生在临床应用支持，我们做了三个一个是结算控制，结算控制 超出支付政策范围的自费结算，报错控制，不符合标准的不允许医保结算，提醒控制，医生诊断医疗处方开药的时候，会有一个方子传到医保结算，如果不符合诊疗常规，就会提醒他，医生在临床可能面对病人的需求跟我们实际政策有差异，所以可以继续结算，医保跟医院有一个什么说法？我提醒过你你还这么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告诉我一个理由，如果没有理由提醒过你还这么过我就拒付。
我们项目智能审核里面我们做的规则，这是有药品，诊疗，还有临床，这个比较复杂，这是通过提醒控制跟事后审核，杭州现在讲是做到事前、事中、事 后控制，事前在医院的系统进行做，医院的数据到医保被拒付的时候，肯定是亏的，所以他会事前尽可能不被医保拒付，事前医院端，实际结算过程当中，事后是项 目付费，我想讲总额预算跟智能审核达到杭州的特点，智能审核讲这么多主要是一个基础，医生在临床的治疗过程当中，医生是源头，我们希望他不浪费，但是我举 一个例子，一个诊断一个疾病可能有很多种药可以用，只要是这个药治这个病都是医生的权利，医保不能干预他，你如果开药不治这个病，我的系统可以给他筛选出 来，总额预算是对医院根据你正常，贴补特殊费用以外正常病人次均的付费，这个病有10种药用，这个药有贵要有便宜，希望你可以挑选一个性价比高的，可以达 到治疗效果，又可以节约，有这个基础有一个合理的控费机制，医保基金才可以节约。这几年我们杭州技术没有调整过，但是待遇在上升，我们收支是呈现稳步的增 长良好态势，我们2008年把人头付费放开，有一个飙升的过程，这几年是逐年下降，2012年是政治性因素，我们把原来一些人群纳入到医保，这是我们 2013年2月份，实行智能控制的时候的图，作为我们每一个筛选出医院违规的单子也在逐步下降，我们现在杭州医保通过实时控制，通过事后审核，还有综合的 监管，对一些恶意行为还是要进行多途径的监管，我们把所有沉淀的信息进行了数据了应用。最后出了一个综合分析，因为杭州从2008年、2009年医院信息 比较完整，所以这个数据应用现在一直在进行当中，总额预算，还是审核，我们下一步数据应用还会进一步拓展。现在来讲智慧医保控费都离不开这个数据，离开数据无从下手，谢谢大家！
一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四、促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
近日，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医 疗服务监管的意见》，强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医务人员诚信档案，对违约情节严重、主观 故意性强且造成医疗保险基金损失的，其医保实时结算资格将暂停或其提供的医疗服务费用将被拒付，这意味着该医务人员所开出的诊费药费医保一律不予支付。
第4篇：非医保审核鉴定申请书
医疗费用审核鉴定申请书
申请人：中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司。
负责人：高天琦，职务：总经理
住所地：长沙市天心区芙蓉南路一段818号长城华都
2、27、楼。
因原告刘维诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之规定，对于本案受害人刘维的医疗费保险赔偿，申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定(含医疗费关联性审查)，请予准许。
此致 长沙县人民法院
申请人：中国人寿财产保险股份有限公司
长沙市中心支公司
2014年11月14日 【附相关保险条款】：
《机动车交通事故责任强制保险条款》(中保协条款[2006]1号)
第十九条 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。第二十一条 被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。《机动车第三者责任保险条款》(中保协条款[2007]1号)
第二十五条第二款 保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知(卫医发[2007]175号)
第二篇：道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定 第三条：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药核使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
第5篇：医保病历审核制度（优秀）
医保病历审核制度
1、病人出院，医保工作人员进行了结算同时审核住院病历；
2、审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；
3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊断要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药、有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复收费等；
4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现人、用药无医嘱，检查无记录等现象；
5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性
中山医院
2012年2月25日
第6篇：医保工作总结
XX年是我国深化医药体制改革，实现三年目标的最后一年。上半年我县医保中心在县政府的正确领导下，在劳动保障局的精心指导下，坚持以邓小平理论和“xxxx”重要思想为指导，以科学发展观为统领，积极开展创先争优活动，贯彻国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求，以人人享有基本医疗保障为目标，完成基本医疗保险市级统筹工作任务，不断完善城镇职工和居民医疗保险政策，推进基本医疗保险制度衔接转换，进一步提高基本医疗保险参保率和待遇水平，提高医疗保险管理服务水平。
一、工作目标完成情况
1、参保扩面进展情况：截止6月底，全县共有参保单位3461家，参保人员124944人，缴费人数114776人，其中：国家机关事业单位304家、18797人，企业（依照企业缴费事业单位）3457家、64189人（基本医疗保险46861人，外来务工11362人，住院医疗保险5966人），灵活就业人员参保31790人，比XX年净增3815人，完成年度考核（目标）任务的89.87%。
2、医保基金收支情况：1到6月份共征缴医保基金 9496.07万元，其中统筹基金4945.66万元，个人帐户3233.79万元，公务员补助基金927.74万元，重大疾病救助金388.88万元。累计支付医疗费7535.80
万元。
3、医保基金结余情况：结余基金48001.03万元，其中：统筹基金结余30146.96万元，个帐结余11692.56万元，公务员补助金结余4527.81万元，重大疾病救助金结余1633.70万元。
4、截止6月份城镇居民参保21133人，已到位医疗保险资金0.31万元，其中参保人员缴费3100元。上半年共有27146人次，7494位参保人员享受到城镇居民基本医疗保险，符合医疗报销有效费用900.77万元，医疗保险资金支付493.77万元，其中住院和门诊大病报销有效费用547.53万元，医疗保险资金支付369.74万元，结报支付率为67.53％。
二、主要工作情况
（一）立足于保障和改善民生，完成医保市级统筹，进一步提高了医保待遇水平，方便参保人员大市内就医
为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步提高基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，不断提升医疗保障服务能力和保障水平，加快推进基本医疗保险体系建设。进一步方便医保参保人员就医，提高其医保待遇，上半年，医保中心根据省、市相关政策，为完成基本医疗保险市级统筹工作任务，提前做了大量工作。完成了中心系统市级统筹的开发、升级；对疾病、药品、诊疗三大目录库的对照等工作；同时，医保中心对中心职责分工、协议签订、操作办法制订、网络互联、窗口设置、宣传等各项准备工作也做了充分准备。另外，为了更好的配合宁波大市范围内基本医疗保险市级统筹工作。保证市级统筹的顺利开展，新老政策的顺利衔接，医保中心出台了《关于宁海县职工基本医疗保险市级统筹的实施意见》、相关办法和政策指南。并通过报纸分期刊登政策问答、电视流动播放等方式，使参保人员尽早熟悉城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策，便于参保人员享受医保待遇。市级统筹工作的顺利进行，大大方便了参保人员异地就医，有效减轻参保人员的医疗费负担。
（二）加强医疗保险审核管理，规范基金支付管理，有效维护基金的安全运行，做好医疗保险异地就医结算工作
第7篇：医保工作总结
泾源县医疗工伤生育保险工作总结
2011年，我县基本医疗保险工作在县委、政府的正确领导下，在区、市业务主管部门的帮助指导下，紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展工作目标，以思想大解放树立新形象学习活动为动力，突出重点抓扩面、创新思路抓管理、完善制度抓规范，团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、勇于创新，努力完成市、县工作目标任务，确保我县基本医疗保险工作健康平稳运行。
一、医疗工伤生育保险运行及任务完成情况
1、城镇职工基本医疗保险：市级今年下达扩面任务5630人，截止10月底，全县城镇职工参保5640人，完成市级下达参保任务的100%。应征缴基金688万元，实征缴基金568万元。统筹基金支出193.58万元；个人账户支出300万元。
2、城乡居民基本医疗保险：市级今年下达参保任务102240人，截止10月底，全县城乡居民参保104649人，完成市级下达参保任务的102%。征缴基金386万元。其中，个人基金征缴323.4万元，县级财政配套62.7万元（中央和自治区财政配套由市级申请）。全县审核参保居民住院医疗费5384人次，基金支出740.57万元；门诊待遇享受109397人次，支出116.19万元。
3、工伤保险：市级今年下达扩面任务3500人，截止10月底，完成工伤保险参保3565人，完成市级下达参保任务的101%，实征缴基金41万元。审核工伤保险待遇9人次，基金支出13.87万元。
4、生育保险：市级今年下达扩面任务3100人，截止10月底，完成生育保险参保3336人，完成市级下达参保任务的107%，实征缴基金40万元，基金支出5.55万元。
5、大额医疗保险：截止2011年10月底，全县参保4527人，应征基金36万元，实征缴基金36万元，征缴率100%。目前，全县享受大额医疗保险待遇14人次，基金支出32万元。
6、离休干部医疗保障：全县现有离休干部28人，财政全年安排离休干部医疗费18万元，截止目前，支付离休干部医疗费22人次，13.55万元；门诊医疗费22人次，3.52万元。离休干部医疗费在规定范围内得到实报实销。
二、主要工作做法：
1、严格政策落实，促进城乡医保体系建设
今年来，我县严格按照固原市医保工作整体部署，认真贯彻落实《固原市城乡居民医疗保险实施办法》、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》、《关于加快推进统筹城乡居民基本医疗保险试点工作的通知》和《关于做好全市医疗工伤生育保险市级统筹后基金拨付管理工作的通知》等文件精神，坚持以人为本、科学发展，紧紧围绕区、市医保工作要求，把握整体工作思路，强化业务管理，促进城乡医保体系建设。一是加强与税务、财政和银行的联系协调，理顺征缴业务流程，认真做好职工医保、工伤和生育保险参保缴费工作，确保年度目标任务足额按时完成。二是按照区、市统一安排部署，认真做好城乡居民基本医疗保险试点和职工医保、生育、工伤保险市级统筹管理
工作，有效解决群众反映的热点和难点问题，确保城乡医保工作顺利开展，维护社会和谐稳定。三是加强与劳监、安监等部门及相关企业的联系和协调，切实做好企业职工、农民工参加工伤保险工作，扩大工伤保险覆盖面。四是加强与乡镇、街道协调配合，积极落实城乡居民基本医疗保险政策，加强城乡医疗保险政策宣传，规范经办服务流程，认真配合做好基金上解市级管理工作，确保城乡居民医保工作任务全面完成。
2、加强基金管理，确保医保基金安全运行。
为确保医保基金安全有效运行，我们坚持基金财务制度管理，严格按照各项基金财务管理规范运行，完善内部财务制度，积极配合财务审计工作。一是认真执行各项基金财务国家和区级标准，做好医疗、工伤、生育保险基金收支两条线管理，加强财务制度和科室建设，分项进行财务记账管理。二是在今年年初我县申请审计部门分别对我县城镇职工、居民医疗保险和新农合基金进行年度审计，未发现基金违规问题。三是积极协调财政部门做好各项保险基金市级统筹管理工作，及时上解保险基金，目前以上解基金1690万元。四是落实各级财政、民政各类资金及时到位，目前县级各项民政、财政配套补助资金已全部落实到位。
3、加强定点机构管理，规范医疗服务行为
为加强定点医疗机构的协议管理，规范医疗服务行为，确保参保居民享受优质、价廉、便捷的服务。我们了加强定点医疗机构的监督稽查力度，一是在全县定点医疗机构全面推行参保人员住院实名制管理，强化接诊医生核查参保患者身份责任，防止各
类冒名顶替行为发生。二是严格执行就医转诊转院审批登记制度，合理有序引导参保人员转外医疗。三是建立定点医疗机构费用控制机制，根据县内定点医疗机构往年次均住院费用，测算住院医疗费用控制范围，防止医疗费用不合理增长。四是在定点医疗机构设立结算中心，实现了医疗费用一站式结算，解决了群众就医“垫支”和“跑腿”问题，方便广大参保人员。五是加强稽核检查，稽查人员定期不定期深入两定机构对所提供服务、以及参保人员就医待遇享受管理等环节进行检查，查处冒名顶替、小病大治、挂床治疗等违规行为，并在参保待遇享受后开展回访和核查工作。六是建立异地协查和电话稽查机制，在周边省区与医疗机构建立了协查机制，定期开展实地稽查和电话协查，防止冒名顶替和套取医保基金的行为，确保了医疗保险基金安全有效运行。
4、加强经办机构建设，整合经办资源。
为加快推进城乡基本医疗保险一体化进程，促进医疗卫生服务均等化，提高城乡居民医疗保障水平，2011年实行城乡居民基本医疗保险市级统筹管理，按照自治区“六统一”即实行制度体系统
一、管理体制统
一、政策标准统
一、支付结算统
一、信息系统统
一、经办服务统一的目标要求，为有效整合医疗保险经办资源，加强经办管理，提高经办能力。今年3月，根据区、县编制部门文件要求，将原新型农村合作医疗管理中心整体并入县医疗保险事务管理中心，现有编制13人，在编13人。同时，我中心在机构整合后，为加强管理，对原两单位人员及岗位进行了重新
设置和调换，并设置了征缴、结算、稽核等业务科室，并进行了相关业务培训，统一了经办流程。通过经办机构的有效整合及人员岗位设置和培训，进一步加强经办机构经办能力，简化了经办流程、提高了工作效率。
5、加强政治业务学习，广泛开展宣传。
2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》将正式实施，为加强对社会保险法宣传，按照区、市贯彻宣传《社会保险法》的工作要求，同时，结合市、县开展思想大解放、树立新形象学习活动工作安排，我中心精心制定方案，认真安排落实，积极开展了全单位“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》等业务知识学习活动，并组织参加了《社会保险法》知识竞赛和培训活动。同时，为加强对《社会保险法》等政策的宣传，我中心在经费紧张的情况下，制作了宣传传单，利用集市、定点机构设点宣传和下乡等方式，进行了广泛的宣传。通过“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》学习宣传活动，进一步提升干部职工的政治业务素质，提高了业务服务能力，促进了我县医疗保险工作和谐健康发展。
三、存在的问题
1、城乡居民医疗保险政策宣传方面虽做了大量的工作，但还有部分参保群众在政策理解上存在差异，主要是具体政策细节等方面了解还不够透彻，宣传力度还不够深入。
2、2011年统筹城乡居民医疗保险后，乡镇人民政府民生服务中心将承担参保登记、档案建立和管理、基础数据录入等工作，但目前乡镇民生服务中心建设迟缓，人员不足影响了此项工作的开展。
3、城乡医疗保险信息化建设缓慢，经办管理手段落后，经办服务效率有限。
3、城乡居民医疗保险覆盖面广，经办机构任务繁重，工作量大，但经办机构业务人员业务经费紧张，业务用房不足。
泾医保发[2011]31号
关于呈报泾源县医疗工伤生育保险工作总结的报告
县人力资源和社会保障局：
现将《泾源县医疗工伤生育保险工作总结》予以呈报，请审示。
二0一一年十一月二十五日
主题词：医保工作总结报告
抄报：市医保中心、县委办、政府办
抄送：晓静常委、保相副县长
泾源县医疗保险事务管理中心2011年11月25日印
第8篇：医保工作总结()
新开街道社区卫生服务中心
医保工作自查情况及年度工作小结
2011年，在南通市医保中心的正确领导和帮助指导下，我们新开街道社区卫生服务中心严格要求按照《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》和《定点医疗机构服务协议》的要求，严格执行医疗保险有关政策规定，遵守各项医保管理制度，医保工作取得良好的成绩。全体医务人员学习新的医保定点医疗机构考核办法（通人社医[2011]4号文），贯彻要求，并严格按照标准进行了认真的自检自查，并把相关的工作小结如下：
一、建章立制 规范管理
建立与医疗保险工作要求相适应的内部管理制度，实行单位领导医保负责制，并配备了兼职医保管理人员和独立的计算机系统，认真执行医保政策，基本药物目录配备达到了规定的要求，建立独立、规范、健全的财务会计制度，药品进销存电算化系统，并且帐物管理相符，实现了网络畅通、信息共享、方便病人的目标。
二、加大宣传 方便就医
1、采用宣传栏和宣传单的形式，不定期的向来院就医参保人员宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容公告患者，收到了较好效果。
2、在中心候诊大厅醒目位置制作宣传标牌，对医保政策进行宣传，方便了广大参保职工的就诊。
3、在候诊大厅设立投诉箱，并公布药品和医疗收费价格，妥善处理参保人员投诉。
三、医疗服务 周到温馨
我们中心异地重建后，内外环境焕然一新。宾馆式的优美条件，低廉的收费标准，使中心的知名度在短时间内有了长足的提升，医保业务量有了明显的的增加。
与参保人员签订服务合约，建立服务合约和健康档案，提供周到温馨的医疗服务，严格遵循因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，规范医疗服务行为。坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量与水平为准则，为参保人员提供方便、质优、价廉的服务。
组织临床医务人员进行业务学习，经常性组织开展处方合格率检查，重点是处方项目是不齐全、诊断是否明确、用药种类和数量是否存在超标现象，医生和药师的签章是否齐全。通过学习和专项检查，我们中心的处方合格率有了明显的提高。
我们中心的实行基本药物制度，目录药品供应充足，所有药品实行零差率销售，不赚老百姓一分钱，真正做到让利于民；基本医疗保险服务实行政府指导价，收费标准不高于《江苏省医疗服务项目价格》一级医院基准价格，做到不多收、不乱收、无挂靠收费等违规现象，并且与物价局价格信息中心签订了价格服务协议，各项药品价格和医
2疗服务价格都要经过物价局审批才能执行收费，有效地保障了我们中心价格执行的正确性。
四、执行协议 确保规范
我们中心严格按照与市医保中心签订的服务协议要求，对在我院门诊就医、住院的医保患者，都认真地审查病人的医保卡和《南通市城镇职工基本医疗保险病历》，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合。杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替、挂床住院现象，保证了医保基金的正常使用。加强住院病人管理，严格出入院标准，严禁空床、挂床、分解住院，以及过度医疗、违规检查等情况，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。
在费用结算方面，我们中心按照《南通市职工医疗保险费用结算管理暂行办法》的有关规定及时与上级医保中心进行结算，健全结算管理制度，规范医疗保险费用管理，自觉执行医疗保险的有关规定，增强费用控制意识，减轻参保人员的费用负担，保证医疗保险基金的合理使用。
中心按照要求做好医保业务延伸经办服务，一体化管理，服务医保中心的相关工作要求。
在我们的自查中，也发现了个别处方存在处方项目漏项和超过五种药品等现象，以及在临床诊疗中可能存在的人证不符现象，我们中心在平时的医保业务学习培训时已经把这些存在的问题提出来，要求各位医务人员高度重视，加以改正，促进我们中心的医保工作继续健 3
康和谐的发展。以上是我们中心2011年度的工作小结，有不足之处，请上级领导予以批评指正，帮助我们进一步提高医保工作水平。谢谢！新开街道社区卫生服务中心2011年12月10日
第9篇：医保工作总结
2011年医保工作总结
在市、区医保主管部门的领导下，在区卫生局的大力支持下，我单位领导高度重视医保工作，按照年度工作计划，遵循“把握精神，吃透政策，大力宣传，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全体医务人员的共同努力，我门诊部医保工作取得了一定的成绩，现将我单位的医保工作总结如下：
一、领导重视、积极宣教
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我单位领导高度重视医保工作，统一思想，明确目标，加强了对医保政策的组织学习。为使医务人员和群众对新医保政策和制度有更深的了解和掌握，我单位进行了广泛的宣传和教育活动，对本单位人员进行了两次医保政策制度的培训，利用宣传栏、电子屏及医保小册子等对群众进行了新医保政策内容的宣传教育。
二、措施得力、狠抓落实
为使医保病人清清楚楚就医，明明白白消费，我单位利用电子屏对医保各项收费标、部分药品价格、收费项目进行了公布。为广泛接受群众的监督和争取群众的意见建议，我单位还设立了群众医保建议本，公开了医保投诉电话等方便群众向我们提出建
议和投诉举报不良的医保行为。为我单位规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理责任人提供了一定的参考。
为保障我单位医保工作的稳步推进，我单位结合自身实际制定了年度工作计划、医疗保险服务相关管理规章制度、以及对单位员工的医保知识培训计划和定期不定期监督检查制度等等保障医疗保险服务质量的规章制度，并认真组织实施。从检查结果来看，我单位员工对医保知识都有较好的掌握，各项医保服务项目有序推进。
三、改善服务态度，提高医疗质量
我单位结合“三好一满意”活动和创先争优活动的开展，要求全体医务人员掌握医保政策及业务，规范诊疗行为，做到合理检查，合理用药，不搭车开药，规范医疗用语，杜绝生冷硬现象。严格控制参保人医疗费用年度人次平均自费率，做好医保用药的备药工作和“三个目录”医保编码对比工作。借助规范医保行为，不断提高我单位的医疗和服务质量，使病人看好病，满意看病。参保病人满意度不断提高。
四、发现的主要问题及不足
我单位医保工作取得了较好的成绩，但也还仍然存在着不足之处。比如少许工作人员对医保政策和知识的掌握还不够扎实，收费设备比较陈旧，有时出现医保信息传输中断，就医环境还有
待改善等等，对于这些情况我们将继续努力，对能立即处理的坚决立即处理提高，对不能马上改变的，我们将创造条件尽快改变。
严把政策观，从细节入手，认真工作，真诚为患者服务，一年来我单位医保工作不断突破，大大减轻了参保人员的就医负担。不断提高辖区群众的参保率和医保服务质量，参保人员满意度不断提高。我们将以此为动力，用更多的努力和更大的热情将医保工作做全做好。
二○一一年十二月二十五日
第10篇：医保工作总结
2013年医保工作总结
2013年度的医保工作在社保局的监督指导下，在院领导的关心下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各科医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨迹，现将本年的工作情况作如下汇报：
一、工作情况的汇报
1、2013年1月31日，市合管中心和市社保局检查工作。 出现问题：按“有治疗未上医嘱，有医嘱未实施治疗，未向病人讲清楚报销比例等问题”。
整改：于2013年3月1日传到各科室主任、护士长，责成整改。
2、2013年3月6日，市合管中心提出有医嘱的问题。 ①
②
③
3、2013年3月15日，市合管中心查市农合病历出现医嘱如病历的书写模式不规整。
4、2013年4月7日，提出向州农合单病种的申请材料。
5、2013年6月21日，签订州农合定点医疗服务协议书。
6、2013年7月4日，市合管中心查账。
7、2013年8月1日，市合管中心提出有关病人“吴寿珍”的 1
疑问。
8、2013年8月26日，州社保局黄涛等同志来我院询问，有关于病人“文四妹”借卡给他人住院的实际调查，病人“杨秀书”出院后社保局访问的回答情况。
9、2013年10月10日，病历书写学习。
10、2013年10月14日，市合管中心对于我院“小针刀”的治疗产生疑问。
11、2013年11月14日，院感学习。
12、2013年10月16日，关于民族医药研究院附属苗医医院申请增加B超诊疗项目的批复。
13、2013年10月22日，州、市医保来我院检查。
14、2013年11月16日，州农合检查。
一、严格执行管理法规，积极接受社会监督，全体医护人员遵章守信，规范运作，严格执行各项医疗保险管理法规，无违规违法操作现象，处方、病历卡书写准确、及时、完整，坚持合理诊疗，合理检查，合理用药，因病施治，使用或施行目录外药品及诊疗项目时，能履行告知义务，征得患者及家属同意，并签订知情同意书，无乱计费等现象。为更好地接受社会的监督，我院门诊和住院设立了“投诉书”，公布了举报电话，并及时收集口才意见和建议，不断改进我院医保管理工作。
二、加强政策法规学习，做好医保知识宣传，为让医护人员熟悉和了解医保政策法规，以便更全面的服务参保患者，医保人
员还经常亲临病房，解答参保患者的疑问，让广大参保患者对医疗保险有更充分认识，在就诊时有更明确的方向。
一年来，我院医疗保险工作也取得了一定成绩，社会影响力逐步上升，来院就诊的参保患者越来越多，得到医保管理部门的认识，所以医保工作要求细致、政策性强的工作，在取得成绩的同时，有一些工作还有待进一步完善，为更好的服务于参保就诊人员，我们计划从以下几个方面开展好医保工作。
1、加强与医保局的联系，严格贯彻执行各项医疗政策，按照“定点医疗机构服务协议”操作，加强医人员医保政策、法规的学习培训和考试，及时通报医疗保险新政策，提高服务质量，发送就医环境和服务态度，积极配合医保局的培训工作。
2、进一步充实和健全医院医保管理制度和工作职责，根据需要和医保新法规，设立医保宣传栏，让参保人员能及时了解医保新信息。
3、规范操作运行程序，根据临床需要适当补充一些常用药品或检查设备，尽可能满足患者就医的需要。
4、加大宣传力度，进一步扩大医院对外影响，争取与各县（市）医保局签订服务协议，利用医院人才、服务、价格、技术优势为更多的参保人员提供专业化的眼科医疗服务，并按照有关规定，内部定期组织服务质量检查，发现问题进行及时有效的整改，让广大患者得到更好的医疗服务。
第11篇：医保工作总结
劳动保障事务所2010年度医保工作总结
2010年劳动保障所在市、区医保部门的具体指导下，在全街医保专干的努力下，圆满的完成了年初制定的医保指标工作。下面就本年度医保工作的开展情况做如下总结：
一、领导重视，医保工作全面铺开
年初我街道专门召开了2010年度医保工作调度会，并结合200
8、2009两年度医保工作制定了2010年街道医保扩面具体工作计划，将各项医保指标重重分解，责任落实到人，以确保完成全年指标。
二、开展宣传，营造良好扩面氛围
为了进一步扩大城镇居民医保参保面，我街道劳动保障事务所在本年度一共举行了四次大型的城镇居民医疗保险扩面宣传工作，共计印发宣传单4000余份，入户宣传2300余户
三、大力创新，开创医保工作新局面
一是在各社区服务站成立了医保扩面义务宣传队，这支义务宣传队主要由辖区内退休的老党员组成，针对辖区内学龄前儿童、60岁以上无工作老人进行医保政策的宣传。
二是创新办公形式，主动深入家庭居民家中进行办理。我们号召全街医保专干在办理医保工作中，不等、不靠，要积极主动的深入社区，主动上门为居民办理医保。特别是在今年的全国人口普查工作中，我们将医保的宣传单、政策通过入户的形式送到了居民家中。
四、组织培训，强化医保专干的业务能力
为更好的完成年度指标，提高医保专干人员的业务能力，我街道劳动保障事务所利用每月例会时间，专门为全街保障人员进行医保知识及办理业务方面的培训工作，以达到提高业务能力，促进工作开展的目的。
五、工作中存在的问题及下一步努力的方向
一是辖区内无医保人员的信息掌握的不够全面，特别是对新生儿的掌握还不到位。
二是医保专干人员由于是聘用关系所以流动性太强，人员不稳定，影响业务开展。
三是办公经费不足，工作开展阻力较大。
2011年，我们将改正2010年工作中存在的不足，努力克服一切困难，加大城镇居民医保办理的力度，努力提高办事人员的能力，继续以饱满的热情、积极的工作完成2011年全部医保任务。
第12篇：医保工作总结
2011年医保物价工作总结及2012年计划 2011年，我科把做好医保物价工作提高到维护社会公平、构建和谐社会的高度，监督力度，坚持以人为本，规范管理的方针，积极稳妥地推进我院医保物价工作正常运行，取得了一定的成绩。总结如下：
一、主要工作措施和开展情况
1、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院的医保工作领导小组，明确分工，责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。医保科组织人员认真学习医保政策及有关文件，定期召集科主任、护士长会议安排部署医保工作。对其它定点医院的违规案例,从中吸取教训,加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我约束。树立医保定点医院良好社会形象。
2、完善政策，促进医保规范化管理
医疗保险是我院医疗收入的重要组成部分，今年我们在医疗保险的基础上，进一步完善我院医保的各项政策和制度建设，促进医保管理规范化。为了适应新的医保政策形势，开展医保政策的宣传，召开全院医保知识培训班，在全院周会等各种会议上对医保政策进行广泛宣传，并在医院内部的局域网发布各项政策和信息。结合实际情况，我们要求各科室站在整体利益的高度上认识、做好医保工作，医务人员在工作中严格执行各级医保定点服务协议，切实落实好各项服务内
容；相关科室不断加强医务人员的培训，了解新政策、新规定；医院加强了对违规行为的检查、处罚力度，确保医保工作正常有序运行。
3、加强管理，正确协调医、患、保三方利益关系
为了规范管理，保证医疗保险制度步入良性循环轨道，我们加强对医、患、保三方利益关系的规范，一是继续强化管理。二是建立医保信息公布制度。三是继续抓好医保检查工作，医保科工作人员通过网络监控和不定期地病房检查，有效的控制了违规事件的发生。
4、强化政策宣传。
编印基本医疗保险宣传资料，门诊大厅内设置“基本医疗保险政策宣传栏”，定期更换宣传内容;每月、每季度进行医保情况动态运行分析。
5加强医保信息网络建设，促使医保运行便捷化、数字化。
以医院数字化建设为契机，进行医保信息化管理系统的网络建设，保障医院的信息网络畅通无阻，对医保业务窗口计算机操作人员进行专业培训，使其能熟练地按规定及时录入医疗信息，减少病人等待时间，及时排除系统出现的简单故障，确保网络系统的正常运行，为参保患者提供全天候的持卡就医条件，真正达到便捷、优质服务。
2011年截止11月，我院共计完成医保收入3300万元，比去年同期有了大幅增加，为医院申请医保预支付160万元，有效地解决了医保基金的支付滞后问题。在2011年8月的新系统切换过程中，共计完成近1000余人的出入院结算及数十人的强制结算工作。办理异地医保160人，医院内部补充医疗保险共计审核176人，支
出8.7万元。合作单位结算186人次，补充保险金额近20万元。累计民政救助完成 76人次，救助金额1.7万元。
2012年，医保物价科计划坚持监督检查力度，并加强同医保管理结算部门的沟通协调合作，为缓解我院资金垫付问题，拟申请医保预付款500万元左右。并以创建三级医院为契机，将我院的控制线结算金额进一步提高。控制人均住院费用，真正做到在诊疗过程中的“四个合理”。
为加强我院医护人员的医保政策水平，2012年准备请医保中心的专家就医保政策进行专题讲座，从2012年的《医保协议》及各类收费问题作详细、准确的阐述。使我院的医保及物价收费工作更加稳步有序的推进。为参保患者提供更好的就医条件，真正享受到便捷、优质的医保服务。
2012年，医保物价科将加强同地方物价、社保、医保、药监、信息及卫生行政部门的沟通，派遣工作人员到外地学习培训，使我院的医保物价工作更好的融入地方，为我院的医保物价工作打开新局面创造良好基础。
医保物价科
2011-12-21
第13篇：医保工作总结
2013年上半年医保科工作总结
2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额 医保支付医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总额，2013年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习
为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通
为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。
医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行
在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处2012年度医保考核、2012年度离休记账费用的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用
离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。
五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实
按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。
六、存在的不足与问题：
自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。
下半年工作打算及重点：
一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；
二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；
三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；
四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员
管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。
自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断进步发展作出贡献。
第14篇：医保工作总结
XXX中心卫生院
2010年医保工作总结
2010年我院医保工作在上级主管部门的高度重视下，按照医保局安排的工作计划，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由一把手负总责，业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责医保工作的全面管理，重点负责医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发宣传资料等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是强化医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范、更便捷，大大减少了差错的发生。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了
然。二是由医院医保管理领导小组制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处，为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。三是医院职工开展星级服务，刷卡制定，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人一致好评。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
我院分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医院人员熟练掌握政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险手续的过程中，我院窗口工作人员积极地向每一位参保人员宣传，讲解医疗保险的有关规定，相关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让以为参保患者和剑术带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中。广大参保患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我院相关工作人员严格把关，实行一站式服务，当场兑现医疗
补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了各项任务。2010年收治医保住院病人20余人，总费用6万余元，发生直补款4万余元，大大减轻了群众看病负担。
五、存在的问题
我院医保工作在2010年开展过程中虽然去得了一定成绩但仍然存在一些不足，一是软件系统不够成熟；二是问题琐碎，人员紧张；三是沟通协调阻力偏大。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更好地为医保患者服好务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全县医保工作顺利开展做出贡献。
六、下一步工作安排
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对我院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进 医保工作反馈。
二0一一年二月十四日
第15篇：医保工作总结
2011年医保工作总结
医保管理工作，是医院管理工作的重要内容，也是医疗质量管理之重点。一年来，我们在县卫生局和医保处的支持和领导下，在我院领导高度重视下，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了较好成绩。现将我院医保工作总结如下：
一、基本情况
2011年，共收治医保患者 29446人次，总费用为14303983.96元（其中门诊患者28704人次，费用4103726.93元，人均费用142.97元。住院患者742人次，人均住院日20日，总费用10200257.03元，人均费用13746.98元）。药品总费用8160207.33元。占总费用的 57.04%。自费金额（现金支付）1049412.76元，占总费用的7.33%。
二、完善了组织机构和管理制度
1、为了确保基本医疗参保人员在我院就诊的质量，医院根据实际情况，重新调整了基本医疗保险工作领导小组、医疗保险管理小组、并确定专职管理人员与医保中心保持畅通联系，共同做好定点医疗服务管理工作。
2、严格执行国家医疗服务收费项目标准价格，公开药品价格，合理收费，为参保者提供就医消费清单和收费票据。医疗费用结算材料真实、完整、准确，按月及时报送。
3、对医保患者，认真进行身份识别，不挂名，冒名医治用药，不挂床，不分解医治，对酗酒、交通肇事、工伤、自杀等拒绝其使用医
疗保险卡，并及时与医保管理中心联系。确实做到因病施治、合理检
查、合理用药。
4、认真贯彻落实医保办的指令和文件精神，不断完善制度建设，制定实施方案、奖惩制度和考核机制。
三、组织学习培训
为了确保每个工作人员熟悉医保相关政策、规定，院领导组织全
院职工认真学习职工基本医疗保险有关政策和《医保服务协议》，积
极参加有关医保工作会议，提供与医保有关的材料和数据。定期组织
医保科和全院相关人员召开医保专题工作会议，及时传达上级会议精
神，把各项政策措施落到实处。
特别是今年7月开始，全市医保刷卡联网，我们医保科、信息科
医保处的精心指导下，加班加点共同努力，顺利开通联网工作。
四、做好宣传工作
为了确保每个工作人员及就诊患者能更好的了解医保知识，我院
刊登了医保宣传栏，设置了医保投诉箱、投诉电话、咨询服务台及医
保意见簿，认真处理参保患者的投诉，为参保者提供优质的服务。
五、存在的主要问题
因医院人员流动频繁，使新进的医护人员对医保限制用药政策熟
悉程度不够，对贯彻医保政策意识还不完全到位，在医保操作的具体
工作上，还存在着一些不足。
今后要进一步加强医生的医疗保险政策的培训、普及，加大力度
宣传医疗保险的有关政策、规定，不断完善医疗服务管理，健全医保
网络建设，强化内部管理监督，层层落实责任制，为我县实施基本医
疗保险制度改革作出积极的贡献。
2012年1月8日
第16篇：医保工作总结
医保工作总结
本年度在各级领导的关心和社管中心的领导下，在有关职能部门和科室的协作下，我院紧紧围绕医保的工作重点和要求，全院职工以团结协作，求真务实的精神状态，认真工作。现将全年医保工作情况总结如下：
一、领导班子重视
为了规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导，不断提高医疗水平，优化医疗环境，医院社会和经济效益稳步提高，各项工作取得可喜成绩。一年来，共接诊医保患者门诊183人次；住院174人次，医保总收入130多万元。全院医务人员热忱接待医保患者，以精湛的医术、优质的服务、合理的收费赢得患者的认可和好评。全年未出现医疗差错和事故。
二、严格执行管理法规，积极接受社监督
根据医保政策的调整，今年我院进一步完善和修订了医保管理制度，以适应新的政策。在医保领导小组及医保科的领导下，全体医护人员遵章守法，规范运作，严格执行各项医疗保险管理法规，无违规违法操作现象、处方、病历书写真实、准确、及时、完整、坚持合理治疗、合理检查。合理用药、因病施治；能严格掌握出入院标准，无挂床住院、无冒名顶替住院等现象发生。
为了更好地接受社会的监督，我院在门诊和住院部设立了“投诉箱”，公布了举报电话，并及时收集患者意见和建议，不断改进我院医保管理工作。
三、加强政策法规学习，做好医保知识宣传
为让医护人员熟悉和了解医保政策法规，以便全面的服务参保患者，医院多次召开医疗保险知识的学习，及时传达医疗保险新政策新规定。同时，医院及时更新医疗保险知识宣传栏内容，面向职工及患者公示就医流程即主要检查、治疗、药品的收费标准等，方便患者就医。
四、加强医保定点宣传力度，扩大医院在参保人群中的影响
为了让广大参保人了解我院为医保定点服务单位，认识到我院技术、人才、服务、价格等就诊优势，让参保患者享受到更为专业的医疗服务、医院利用体检、义诊会议等机会，发放科普宣传材料，扩大医院对外交流协作及影响，提高医院在医保参保人群中的认同率，以期让更多的参保人接受我院专业、高效、优质的专科服务。
咸阳市精神病专科医院医保科
２０１３年１月１８日
第17篇：医保工作总结
2011年工作总结
一年来，在院领导和上级主管部门的正确领导下，我们以服务于广大参保、参合人员为宗旨，团结合作，共同努力，较好的完成了全年的工作。现将这一年的工作情况总结汇报如下：
1、自2011年1月1日起，执行2010年职工医保药品目录。经过与微机中心共同努力新老目录顺利切换。
2、按上级部门要求，职工医保门诊慢性病患者2011年门诊费用要在定点医院直接报销。3月2日报销程序正常启动，此后职工医保慢病患者门诊取药后可直接在我院医保办办理报销手续，极大的方便了广大慢病参保人员。
3、制定我院《职工医保门诊慢性病管理办法》并经分管院长审核通过。规定门诊慢病实行专科管理，我院保健科为职工医保门诊慢病的接诊科室，为了控制慢性病费用，其它科室不得接诊职工医保门诊慢性病病人。按分管院长指示已将《慢病管理方法》由门诊部主任传达至门诊各科室。
4、年内共收治职工医保患者5300多人次，报销医药费合计：****余万元；收治城镇居民参保患者2600多人次，报销医药费合计：***余万元；报销职工医保门诊慢病患者1800多人次，报销医药费合计：***余万元。截至12月20日止，共领取医保报销垫付款****余万元.5、自3月1日起，2011年新型农村合作医疗报销工作正式开始。并执行2011年新的农合报销政策。截止12月31日止已为近2万名参合患者办理了新农合补偿手续，补偿金额达：*****元；年内为白内障复明工程患者补偿***人次，报销金额**万元；发放农村孕产妇住院分娩补助***人次，补助金额**万元。
6、自4月15日起，按市农合办要求，新农合10种单病种限额收费和定额补助开始执行。按上级文件精神制定了《市医院新农合单病种管理办法》。符合单病种管理的参合病人住院时执行临床路径管理，出院后享受新农合单病种定额补助。截至12月31日止已有**名参合患者享受了单病种限额收费定额补助待遇。
7、不定期下病房对住院参保及参合病人进行身份识别，年内配合市农合办检查、核实并查处了两起新农合病人冒名项替住院现象，有效地避免了医保及新农合基金的流失。
8、做好与市医保处及市农合办的上传下达工作，对于工作中出现的各类问题能够及时的解决。全年共办理各类转诊转院、特检特治特殊药品的审批1万余人次，接受政策咨询近两万余人次。接受上级领导及市医保处和市合作医疗办检查十余次，无任何差错出现，全科人员团结协作，积极配合，受到医保处及农合办领导良好的肯定及大力的支持。
医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到服务设施目录，每一项都需要认真的核对，这就要求我们医保办人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与市医保处和农合办保持联系，经常沟通。我们深信在新的一年里，在院领导的正确领导下，在全科人员的共同努力下，我们一定会把我院医保工作完成的更加出色。
医保办
第18篇：医保工作总结
2010年医保工作总结
今年在医保中心领导的关心和支持下，通过参加学习班和对文件的学习，及院领导和全院职工的大力支持下认真履行岗位职责，始终保持以人性化管理为指导，以病人为中心，全心全意为参保者服务，构建和谐的医患关系，现将今年我院医保工作总结如下：
一 根据医保中心的规定我院健全了医保科的各项规章制度，医保审核制度、医保查房制度、医保信息报告制度等，保证医保工作顺利开展。及时办理出入院手续。我院医保科人员坚持对住院病人查房、宣传医保政策、解答医保问题、征求对医保工作的意见，对病人提出来的建议及时向市医保中心反馈，共同做好定点医疗服务管理工作。
二经常组织全员职工学习医保的政策及各项规章制度，并组织考核。医保科对住院病人做到每周两次巡查，杜绝冒名顶替。对处方的审核要做到“人与人相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与钱相符”。
三医保科对每位新入院的参保者及时查房，了解有关情况（每位患者不少于3次），并认真填写医保查房记录，以备核查，使人、卡、册一致。严格住院管理，杜绝冒名顶替、挂床住院。
四保持一名以上经过培训合格的专（兼）职计算机管理人员，按要求做好数据上传、下载、备份等工作，并认真及时办理出入院手续。
总之在医保中心领导的帮助和关心下取得了一点成绩同时不足为喜，希望中心领导给予更多的帮助和指导，下一年争取更大的进步，争当合格，争取先进的医保单位。
军分区门诊部骨科2011-1-6
第19篇：医保工作总结
医保工作总结
一年来在我院领导高度重视下，按照社保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过
程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。
四、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与社保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
石埠社区卫生服务中心2010.12
第20篇：医保工作总结
医保工作总结
我院在县医保中心、县卫生局的直接指导下，全院职工认真按照《柳城县定点医疗机构医疗保险服务质量考核暂行办法》的规定开展工作。通过干部职工共同努力，取得了一定成绩，现总结如下：
1、领导重视、措施有力
卫生院领导高度重视此项工作的开展，把医保工作纳入日常工作来抓、来管理，并成立了以院长为医保组长的第一责任人，成员由各科室组长构成。使医保工作开展得到有力保障，医保工作内容层层落实到个人，并制订了相应措施，如：医保奖惩制度、医保培训制度等相关规定，以制度来管人，来开展工作。同时利用在医院大小会议上，及时向职工宣读、传达医保相关政策及文件精神，使职工进一步了解当前形势下职工医保福利的动向及发展趋势。另外，在医院醒目地方设置“基本医疗保险政策宣传栏”向全镇干部职工宣传医保政策及工作简报。通过宣传学习，提高了干部职工的认识，使医保工作开展起来得心应手。在工作中，我院医务人员能按医保要求，严格掌握出入院标准，坚持首诊负责制，不推诿病人，再次入院不得以间隔时间不到一周为由不办理住院手续，不应出院的病人提前出院不得以“达到定额标准费用”为由要病人提前出院。参保人员严格执行基本医疗保险用药规定，药品供应充分，药品管理符合规定，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、不挂名、分解住院，严格执行市、县物价部门规定的收费标准，不私立项目收费或提高收费标准，并将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布，及时向参保患者提供费用清单，及时做好医保患者的医疗文书记录、医保处方用药符合要求。
2、取得成绩
由于医保政策宣传到位、措施有力，使全镇班干部职工及时掌握当前医保政策，提高了认识。同时充分调动全院干部职工积极性，坚持以病人为中心，树立良好的白衣形象，使当前来就诊的参保人员满意而归，无参保人员投诉及事故发生，经济效益和社会效益明显提升。
太平中心卫生院
2010年8月5日
