目录 脑卒中康复见习指导...........................................................................3 脑卒中的康复治疗见习指导...............................................................4 脑性瘫痪见习指导（一）.................................................................12 脑性瘫痪见习指导（二）……………………………………………14 颈椎病见习指导.................................................................................15 下背痛康复见习指导.........................................................................20 孤独症见习指导.................................................................................24 手外伤的康复见习指导.....................................................................25 脑外伤的康复见习指导.....................................................................29 周围神经损伤的临床见习指导.........................................................30 帕金森和老年痴呆的康复见习指导.................................................31 免疫性疾病的康复见习指导.............................................................36 脑炎和脑膜炎的康复见习指导.........................................................42 骨折、骨不连的康复见习指导.........................................................43 截肢与人工关节置换术后的康复见习指导.....................................46 脊柱脊髓和骨盆损伤临床见习指导.................................................52
脑卒中康复见习指导 见习内容 脑卒中患者 见习目的 1、熟悉脑卒中患者的发病特点、临床表现及体征。
2、熟悉脑卒中的各种功能障碍。
3、掌握脑卒中患者的各项评定。
见习场所 温州医学院附属第二医院康复病区 见习方法 先由教师讲解脑卒中患者的发病特点、临床表现及体征、功能障碍、各项评定，后到病房患者床边实践操作各项评定。
具体内容 1、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定：NIHSS。
2、运 动 功 能 评 定 ：
Brunnstrom、Fugl-Meyer、改 良 Ashworth评定。
3、认知功能评定：MMSE、数字复述测验、单侧忽略。
4、日常生活活动能力评定：改良 Barthel 指数。
具体见附表。
脑卒中的康复治疗 见习指导 一、康复目标与时机选择 1.脑卒中康复目标 采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸人性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)，改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。
2.康复时机选择大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生活质量。通常主张在生命体征稳定 48 小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗(脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要发病后 1～2 周，病情稳定后开始康复治疗)。
对伴有严重的并发症或并发症，如血压过高，严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待患者病情稳定 48 小时后方可逐步进行康复治疗。
二、运动功能障碍的康复治疗(一)急性期康复治疗 脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗(包括原发病治疗，并发症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗)的基础上，患者病情稳定48 小时后开始进行，相当于 Brunnstrom 分期的 1～2 期本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。
1.体位与肢体的摆放在急性期，多数脑卒中患侧肢体主动活动不能或很弱，肌张力低。因此正确的体位与肢体摆放尤为重要。正确体位可以抗痉挛、防关节脱位、挛缩，促分离运动的出现。为增加患侧的感觉刺激，多主张患侧卧位，患侧卧位有利于患侧肢体整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的正常使用。此时头部要自然舒适，患侧上肢尽量前伸，将患肩拉出，避免其不受压和后缩；肘关节伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕关节自然背伸，指关节伸展；患侧髋关节伸展，膝关节微曲；健侧上肢自然放置于体侧；健侧髋、膝关节屈曲，下垫一较长软枕，踝背屈 90°。
健侧卧位是患者最舒适的体位，在躯干前后方各置一软枕，以保持躯干完全侧卧位、而非半侧卧位；患上肢充分前伸，肘、腕、指个关节伸展，掌心向下，肩关节屈曲 100°左右，患上肢下垫枕；患下肢髋膝下方垫枕，髋关节自然屈曲，并防止踝关节内翻；健侧上肢自然舒适；健侧下肢髋膝略微屈曲，自然放置。
仰卧位时，患侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕，防止日后的后缩，患侧上肢
呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；.患侧下肢呈屈髋、屈膝、足踩在床面上(必要时给予 一定的支持或帮助)或伸髋、伸膝、踝背屈 90。(足底可放支持物或置丁字鞋，但痉挛期除外，以免足底受刺激引发紧张性反射而加重足下垂)。
2.患肢被动活动 为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进患侧肢体主动活动的早期出现，以被动活动患肢为主。活动顺序为从近端关节到远端关节，一般每日 2～3 次，每次 5 分钟以上，直至患肢主动活动恢复。同时，嘱患者头转向患侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者的主动参与。被动活动宜在无痛或少痛的范围内进行，以免造成软组织损伤。
(1)肩关节：屈曲、外展、内收等方向的训练应使肱骨呈外旋位，在正常关节活动范围，注意保护关节，避免不必要的损伤。
(2)前臂：易出现旋前挛缩(即旋后受限)。训练时，治疗师一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，缓慢地使前臂旋后。
(3)腕、手指关节：训练时应充分对腕关节、掌指关节、指间关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动。
(4)髋关节：在仰卧位下，充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，同时用另一手向下方(床面方向)按压患侧膝关节，达到伸展患侧髋关节的作用。髋外展内收，利用沙袋固定健侧膝部，使健侧下肢保持在轻度外展位，治疗者用双手托起患侧下肢，作外展内收运动。髋内旋，仰卧位下，患侧髋关节屈曲，治疗者一手托起小腿做髋关节的内旋运动。
(5)踝关节：治疗者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同时用右前臂将足底向背伸方向运动，牵张跟腱。
(6)活动肩胛骨：活动肩胛骨可在仰卧位、健侧卧位、坐位进行。治疗者一手托起患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘使其向前上方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化。
3.床上活动 早期床上运动是脑卒中康复的重要内容之一，应尽早作使患者从被动运动过渡到主动运动的康复训练。
(1)上肢自助被动运动：双手叉握，患手拇指置于健手拇指之上(Bobath握手)，利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动。注意肘关节要充分伸展，肩关节前屈。也可在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。双手叉握上举运动多用于维持肩关节的活动度及抑制痉挛。
(2)翻身训练：定时翻身(每 2 小时一次)是预防压疮的重要措施，并可促进全身反应和肢体活动，对患者十分重要。开始应以被动为主，待患者掌握翻身动作要领后，由其主动完成。
向健侧翻身时，取 Bobath 握手，伸展肘关节，肩关节 90°屈曲位，头转向健侧。由双 上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。治疗师对患侧下肢可给予最小限度的辅助。
向患侧翻身时，取 Bobath 握手，伸展肘关节，肩关节 90°屈曲位，头
转向患侧；健侧 下肢屈曲，脚支撑床面并配合健侧上肢，借助惯性，翻向患侧。治疗师在患侧膝部给予辅助，并注意保护患侧肩关节。
(3)桥式运动(仰卧屈髋屈膝挺腹运动)：仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持此姿势并酌情持续5～10 秒钟。
双侧桥式运动：治疗师帮助患者将两腿屈曲，双脚在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀部抬离床面，下肢保持稳定，持续 5～10 秒。必要时，治疗师可以帮助将患膝稳定住。
单侧桥式运动：当患者完成双桥运动后，可让患者伸展健腿，患侧下肢支撑将臀部抬离床面。动态桥式运动：在做双桥运动时，双髋做内收内旋和外展外旋运动。
(4)侧方移动：仰卧位，先做桥式运动，然后再向左或右侧移动臀部，待臀部放至床面后，分别移动肩部、头部，最后调整全身姿势。
(二)亚急性期(恢复早期)康复治疗 本期约相当于 Brunnstrom 分期的 2～3 期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式(上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式)，促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。
1.软瘫肢体强化治疗 患者通过上述体位的正确摆放和肢体的被动活动治疗后，仍有一部分患者的肢体处于软瘫期，特别是上肢和手。软瘫肢体强化治疗的治疗原则，除上述治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood 感觉刺激等手段，促进软瘫肢体肌肉的主动收缩和肌张力增高。应注意将患侧上肢置于患者的视线之内。
(1)紧张性反射(tonic reflex)：是皮层下中枢(脑干)控制的姿势反射。它有颈反射和腰反射等，如非对称性紧张性颈反射可使面向侧的手臂伸肌张力增高；用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，手臂的伸肌张力增高。
(2)联合反应(associated reaction)：是指当身体某一部分进行抗阻运动或主动用力时，处于静止状态的其他部分可产生不随意的运动反应。当健侧肌肉用力收缩时，可引起患侧肌肉收缩，但上下肢的运动方向不一致。健侧上肢抗阻运动，可引起对侧上肢相同方向的运动反应，而下肢则运动方向相反。
(3)共同运动(synergy movement)：是脊髓水平的原始运动，患者在完成某项关节活动时，可引发该肢体其他关节肌肉同时进行粗大、僵硬的运动。如患者抬偏瘫上臂时，出现耸肩、肩胛骨后缩、肘关节屈曲、前臂旋前／旋后、腕关节屈曲内收、拇指屈曲内收、指间关节屈曲等。
(4)Rood 感觉刺激：短时间局部皮肤冰刺激，快速逆毛发生长方向轻刷刺激，可引起患肢局部的肌张力增加，同时要求患者做相应的肌肉收缩。挤
压或快速活动患侧肢体关节，可引起相应关节周围肌肉出现反射性收缩。
2.床上与床边活动(1)上肢上举运动：方法同前，只是患侧上肢主动参与的程度增大。
(2)下肢屈伸运动：仰卧位，下肢由伸展位作屈曲运动，治疗者可帮助控制足跟不离开床面或略加助力。俯卧位，在膝关节伸展下，向后屈膝，治疗者可帮助纠正足内翻。可作双下肢交替屈伸运动，休息时应避免足底的刺激，防止跟腱挛缩与足下垂。
(3)桥式运动：基本动作要领同前，可酌情增加难度。
(4)卧坐转移：卧坐转移时要求在侧卧的基础上，逐步转为床边坐，开始练习该动作时，应在治疗师的帮助指导下完成。注意：若床较高时，应事先准备一个高度合适的木凳，便于患者取坐位后垫于足底，双脚不能悬空。
从健侧位坐起时，先做翻身动作，或健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑，一边抬起躯干。必要时，治疗者用一只手在患者头部给予向上的辅助，另一手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下。从患侧坐起时，先取患侧卧位，Bobath 握手，指示患者在用健手支撑的同时抬起上部躯干起坐。治疗者一手在患者头部给予向上的辅助，另一手扶住患侧下肢移向床边并自床缘下垂。
(5)坐站转移：坐一站训练时，患者取坐位，双足平放于地面，Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，将重心移至患侧下肢，抬头向前上方向，伸髋，躯干伸直。治疗者从腰部辅助患者，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节伸展。可通过调节座位的高度进行坐一站转移的运动控制训练。
(6)床边站：治疗师应站在患者的患侧，并给予其患膝一定帮助，防止膝软或膝过伸，要求双侧下肢同时负重或患侧为主，防止重心偏向健侧。
3.坐位活动 与卧位相比，坐位有利于躯干的伸展，可促进身体和精神状态的改善。因此要尽量早坐。
(1)床上坐位：此时多易后仰，呈半卧位，半卧位会助长躯干屈曲，激活下肢伸肌痉挛。因此，原则上不主张半卧位，仅在患者进食时、排泄等不方便的情况下采用。首先保持患者躯干端正，用大枕头垫于身后，使髋关节屈曲 90。，将双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下垫枕，以防肘部受压。
(2)保持正确的坐姿：正确坐姿是头颈躯干左右对称，无扭转现象，尤其患肩不得偏向后方。躯干伸直；髋、膝、踝关节均 90。屈曲位；臀部尽可能坐在椅子的偏后侧，以防出现臀部过度前置，引起躯干后倾，并保持双侧臀部同等负重；膝关节下的小腿部分保持与地面垂直，避免出现患髋关节外展、外旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等。
椅子和轮椅的调整，为尽可能保证患者取得良好的坐姿。有时需要对椅子或轮椅进行调整，满足以下条件：椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度，可用较硬海绵垫、木板足垫调整，保持膝、踝关节的屈曲。
用简单辅助用具防止不良坐姿，如髋关节外旋倾向，在双膝间夹一皮球(直径 lOcm)，使患者主动收缩髋关节内收肌，有效防止髋关节外展。踝关节内翻倾向，在患足下垫-楔形板。
使用轮椅，应注意保护肩关节：利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和肩胛骨后缩。在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软板，防止肘部长期受压损伤尺神经。在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海绵，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位。前臂有旋前倾向的屈曲时，可在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱，保持前臂中立位。
(3)坐位平衡训练：通过重心(左、右、前、后)转移进行坐位躯干运动控制能力训练，开始训练时应有治疗师在患侧给予帮助指导，酌情逐步减少支持，并过渡到日常生活活动。
(4)患侧上肢负重：患侧上肢置于体侧伸肘、腕背伸 90。、伸指，重心稍偏向患侧。可用健手帮助维持伸肘姿势。
(5)上肢功能活动：双侧上肢或患侧上肢肩肘关节功能活动(包括肩胛骨前伸运动)，双手中线活动并与日常生活活动相结合。
(6)下肢功能活动：双侧下肢或患侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。
4.站立活动(1)起立床训练：早期的起立床训练可预防直立性低血压；通过患肢负重，可获得直立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力。
(2)患侧下肢负重(单腿负重)：健腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直负重，其髋膝部从有支持逐步过渡到无支持。
(3)站立平衡训练：通过重心转移进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，开始应有治疗师在患侧给予髋、膝部的支持，酌情逐步减少支持，注意在站立起始位双下肢应同时负重。患者可先扶持站立，平行杠内站立，逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患侧的负重能力。能徒手站立后，再进行站立三级平衡训练。
(4)上下台阶运动：患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足踏在台阶下，患足踏在台阶上，将健腿上一台阶，使健足与患足在同一台阶上，站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患者的体力和患侧股四头肌力量等情况，酌情增加运动次数和时间。上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下，治疗师可在患侧给予适当的帮助指导。
5.平行杠内行走在患侧下肢能够适应单腿支撑的前提下可以进行平行杠内行走，为避免患侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在患侧给予帮助指导，如果患足背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏瘫步态。
6.室内行走与户外活动：在患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动的情况下，可先行室内步行训练，必要时可加用手杖，以增加行走时的稳定性。在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同。
7.物理因子治疗，重点是针对患侧上肢的伸肌(如肱三头肌和前臂伸肌)改善伸肘、伸腕、伸指功能、患侧下肢的屈肌(如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌)改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。
8.传统康复疗法常用的有针刺和按摩等方法。部位选择患侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。
9.作业治疗根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动，提高患者日常生活活动能力和适应社会生活能力。作业活动一般包括：①日常生活活动：日常生活能力的水平是反映康复效果和患者能否回归社会的重要指标，基本的日常生活活动(如主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、步行和如厕等)和应有性日常生活活动(如做家务、使用交通工具、认知与交流等)都应包括在内。②运动性功能活动：通过相应的功能活动增大患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围。③辅助用具使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具，有助于提高患者的功能活动能力。
10.步行架与轮椅的应用对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。
(三)恢复中后期康复治疗 本期约相当于 Brunstrom 分期的 4～6 期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。
1.上肢和手的治疗性活动偏瘫上肢和手功能的恢复较患侧下肢相对滞后，这可能与脑损害的部位和上肢功能相对较精细、复杂有关。上肢和手是人体进行功能活动必需的功能结构，因此在康复治疗中应当重视患侧手臂的功能训练，在日常生活活动中，不能忽略患侧上肢和手。
在进行患侧上肢功能性活动之前，必须先降低该肢体的屈肌张力，常用的方法为反射性抑制模式(RIP)：患者仰卧，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。该法通过缓慢、持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢屈肌的张力，但效果持续时间短。为了保持上肢良好的屈肌张力，可重复使用该方法。另外，主动或被动地进行肩胛骨的前伸运动也可达到降低上肢屈肌张力的目的。患手远端指间关节的被动后伸、患手部的冰疗、前臂伸肌的功能性电刺激或肌电生物反馈均有助于缓解该肢体的高屈肌张力，改善手的主动活动，尤其是伸腕和伸指活动。值得注意的是，此时的肢体推拿应为上肢的伸肌(肱三头肌和前臂伸肌)，否则将加强上肢屈肌张力。
在进行上述的功能性活动中，可逐步增加上肢和手的运动控制能力训练(如某一肢位的维持等)，为以后的日常生活活动创造条件。在进行上肢和手的运动控制能力训练时，为了防止共同运动或异常运动模式的出现，治疗师可用手给予一定的帮助，以引导其正确的运动方向。
在偏瘫上肢和手的治疗性活动中，尤其是在运动控制能力的训练中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复(如手功能的改善与恢复)。
2.下肢的治疗性活动当患侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时，常先抑制异常的肌张力，再进行有关的功能性活动(以主动活动为主，必要时可给予适当的帮助)。降低下肢肌张力的方法(卧位)有：腰椎旋转(动作同骨盆旋转)；患侧躯干肌的持续牵伸(通过患髋及骨盆内旋牵拉该侧腰背肌，患者屈膝、髋内旋，治疗者一手下压患膝同时另一手作用于肩，使患侧的躯干肌得到缓慢和持续的牵拉)；跟腱持续牵拉(可在屈膝位或伸膝位进行被动踝背屈)；牵张腘绳肌法，在膝关节伸展的状态下，屈曲髋关节，达到牵张胭绳肌的作用。
下肢的运动控制能力训练可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位进行患侧下肢主要关节的主动运动控制活动，可以加用前述的指压第 1、第 2跖骨间肌，以促进踝背屈功能的恢复；患足的跟部在健腿的膝、胫前、内踝上进行有节律的、协调的、随意的选择性运动称跟膝胫踝运动。
在运动控制训练中，主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第 1、第 2 跖骨间肌。
3.步行训练下肢的功能除负重以外，更重要的是行走。如果患者的踝背屈无力或足内翻明显，影响其行走，可用弹性绷带或 AFO 使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息时可将其去除。对于老年体弱者，可根据其具体情况，选用相应的手杖或步行架。如果患者脑损害严重，同时合并有其他功能障碍(如认知功能障碍等)，影响了肢体运动功能恢复，使其无法行走时，可使用轮椅，以减轻其残障的程度，在患者出院前，治疗师应教会患者及其家属如何进行床椅转移和轮椅的使用。
(1)踝关节选择性背屈和跖屈运动训练：双下肢作步行状训练时，患侧下肢支撑期足底完全触地，健侧下肢向前迈出一步。在这个状态下，指导患者略微屈曲患侧膝关节，足跟离地，使前脚撑着地，做背伸踝关节动作的训练。做这个动作时，始终注意出现足内翻。然后，再作上述动作的反方向运动，即将重心逐渐后移，使患侧足跟徐缓着地。上述两动作可反复交替进行练习。必要时给予诱导，但应注意防止诱发躯干及髋关节的屈曲运动。
从站立位向前迈出健侧下肢训练，待患侧下肢伸肌痉挛减轻后，指示患者自立位向前迈出患侧下肢，要求迈出的下肢必须保持踝关节背屈并避免出现内翻。可反复多次进行此项训练，治疗师可给予必要的辅助。
(2)加强患侧下肢负重和平衡功能训练：利用平衡板进行双下肢的运动
训练：训练患侧下肢时是将患足踏于板上，重心向前、后、侧方移动，训练目的在于强化患侧下肢的支撑及平衡能力。利用体重计的动作训练：目的在于通过体重计来检测下肢向地面方向施加压力的程度。
(3)向后方迈步训练：人体在向后迈步时，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髋关节获得充分伸展，踝关节获得充分背屈，因此练习向后迈步对改善步态是有效的。
(4)骨盆和肩胛带旋转训练：肩胛带的旋转可以带动上肢摆动，骨盆的旋转有助于抑制下肢痉挛，它们都对改善步行的协调性起重要作用。①肩胛带旋转训练，最初可在立位下进行。在立位下，指示患者双手交替做触碰对侧大腿部的摆动。步行时指导患者用一侧手试图去触碰向前迈出的下肢大腿部。②骨盆旋转训练.需要治疗者的辅助。治疗者位于患者后方，双手置于患者的骨盆处，在患者步行的同时，辅助骨盆旋转。如果在步行过程中，出现患侧整体僵硬，则要停止步行，原地进行数次骨盆旋转运动，使躯干和下肢放松后再继续进行步行训练。
(5)上下楼梯训练：正确的方法是上楼先上健侧腿，下楼先下患侧腿。
(6)减重步行训练：减重步行训练是近几年受到关注的康复治疗方法之一，它主要是 用吊带将患者身体悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，步行能力提高。
(四)后遗症期的康复治疗 脑卒中常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、构音障碍，面瘫、吞咽困难、偏瘫步态、患足下垂行走困难，两便失禁、血管性痴呆等。
本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免失用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。
脑性瘫痪见习指导（一）见习内容 1、脑性瘫痪的定义 2、脑瘫的临床分型和每一类型的特征性临床表现 3、脑瘫的诊断依据 4、脑瘫的鉴别诊断 见习目的 1、掌握脑性瘫痪的定义 2、掌握脑瘫的临床分型和每一类型的特征性临床表现 3、掌握脑瘫的诊断依据 4、掌握脑瘫的鉴别诊断 见习时间：3 学时 见习场所：见见习安排表 见习步骤：
1、病房示范性操作 2、结合具体病例讲解 3、教学实验室同学的提问和解答 4、总结 见习细则：
1、脑性瘫痪的理论内容 定义：在胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，各种原因所致的非进行性脑损伤综合症，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉异常和其他异常。
脑瘫的临床分型：
痉挛型：特点是肌张力增高，临床呈现异常姿势如剪刀步态，被动运动时关节呈折刀样肌张力增高，主要损伤部位是锥体束，低出生体重儿和窒息儿易患本型，约占脑瘫患儿的 60%~70% 手足徐动型：特点是难以用意志控制的全身性不自主运动，有目的运动是不随意动作增多，肌张力增加，安静是不随意运动缓解，肌张力无增高。损伤部位在椎体外系，约占脑瘫患儿的 20%。
强直型：特点是肌张力严重增高，呈僵直姿势，关节被动运动时呈铅管状或齿轮状。系椎体外系损伤所致，较少见。
共济失调型：特点以平衡功能障碍为主，临床见步态不稳，基底宽，易跌倒，可见醉酒步态，眼球震颤常见，指鼻试验，对指试验，跟胫膝试验难以完成，肌张力低下。损伤部位在小脑。
震颤型：临床多见四肢静止震颤，极少单独出现。
肌张力低下型：特点为肌张力低下，表现为四肢软瘫，见于脑瘫的早期，后期多转为肌张力增高。
混合型和无法分类型：两种以上上述表现为混合型，表现复杂，难以分类即为无法分类型。
脑瘫的诊断：三个方面的依据和五个关键点 脑瘫诊断的依据来自于三个方面：1.有引起脑瘫的原因 2.有脑损伤的发育神经学异常 3.有不同类型脑瘫的临床表现 诊断脑瘫的五个关键点：1.运动发育落后或异常 2.肌张力异常 3.姿势异常 4.反射异常 5.辅助检查:主要有头颅 MRI 4）脑瘫的鉴别诊断：
1、与一过性发育迟缓做鉴别，因为外部环境的关系正常儿可有运动发育短暂落后，鉴别点在没有异常姿势，将来运动可以正常化 2、脑肿瘤：鉴别点在进行性加重表现，颅内高压表现，和局部占位表现，头颅 MRI 可协助诊断 3、颅内感染：起病同时伴有感染症状，如发热，脑积液异常 4、肌张力低下型脑瘫需与进行性肌营养不良鉴别：鉴别点在特殊的起来姿势，肌萎缩和假性肌肥大，腱反射消失，肌电图和肌活检可确诊。
5、痉挛性脑瘫应与脑白质营养不良鉴别如遗传性痉挛性性截瘫：鉴别点在一次病史和进行性加重的病程 6、各类代谢性疾病：有代谢异常特征性表现和实验室检查 7、痉挛性截瘫还可见于：脊髓损伤，脊椎肿瘤，先天性脊椎畸形等，脊柱影像学可协助诊断。
8、共济失调型脑瘫应与进行缓慢的小脑退行性变鉴别：后者随年龄增长而进行性加重。
脑性瘫痪治疗的见习指导（二）见习内容：
1、参观温医附二院儿童康复训练中心 2、了解脑性瘫痪的发生、临床表现、评定及康复训练措施 3、了解脑性瘫痪的相关发生因素及预防措施 见习目的 1、掌握脑性瘫痪的分型及评定 2、掌握脑性瘫痪的各种分型的治疗方法 3、熟悉脑性瘫痪的概念 见习时间：3 学时 见习场所：
温医附二院儿童康复训练中心 见习步骤：
1、1、参观训练中心 半小时 2、带教老师介绍有关中心训练情况 1 小时 3、具体了解治疗师治疗患儿情况 1 小时 4、总结 半小时 见习细则：
1、参观儿童训练中心，包括环境改造、病房布局、专业分组、专业人员组成及分工 2、了解脑性瘫痪的诊疗程序和流程及注意事项 3、掌握脑性瘫痪的评定工作及注意事项；康复训练计划的制订及实施 4、熟悉脑性瘫痪的训练方法及相关训练设备的使用
颈椎病见习指导 见习内容 颈椎病的分型及临床表现，颈椎病的康复评定，及治疗原则、治疗方法。
见习目的：掌握颈椎病的康复评定和治疗；熟悉颈椎的解剖特点及分型。
见习场所：见见习安排表 见习方法：
一、概述：
定义：是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征。
发病基础：颈椎间盘退行性变及由此继发的椎间关节退变。
易受累的节段：C5～C6、C6～C7 最为常见，其次是 C4～C5。
病因：分为内因、外因和继发因素。内因有颈部先天性骨关节结构畸形，椎管狭窄，肥胖，糖尿病。外因有颈部急慢性损伤、风寒侵袭、环境潮湿，姿势不良等。继发因素有颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等。
分型及临床表现: 软组织型：各种原因所致的颈部软组织受压所致，青年多见，为颈椎病早期。多有诱因（疲劳，姿势不当等），临表：颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板。查体：可见颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸 1～胸 7 椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。辅检：X 线片：无异常，或仅有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。
神经根型：由于椎间盘突出、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致，是最常见的类型，多见于中年人。临表：颈痛和颈部发僵，患上肢沉重、疼痛、麻木、肌肉萎缩。疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射。查体：椎间孔挤压试验（压头试验）及臂丛神经牵拉试验常出现阳性。颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。辅检：X 线片：可出现颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等。
脊髓型：较少见，由于脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据，中年人多见。临表:下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功能减退。查体：感觉异常：患上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，肌张力增高，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。辅检：X 线可见椎管有效矢状径减小、椎体后缘明显骨赘形成、后纵韧带骨化等征象。
椎动脉型：因椎动脉受到刺激或压迫，而造成以椎-基底动脉供血不足为主要特征的症候群。临表：发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒，但是意识清醒。查体：患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒。辅检:X 片可见椎间隙狭窄，钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小，颈椎节段性不稳。
交感型：由于颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。临表：头晕、头痛、记忆力减退、注意力差；恶心、呕吐、腹胀；心悸、胸闷等。查体：颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。辅检：X 片可见椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎节段性不稳。
混合型：以某一类型为主，其他类型不同程度地合并出现，病变范围不同，其临床表现也各异。
常见的影像学检查方法：X 线片，MRI 检查颈椎，DSA,MRA,TCD 可检查椎动脉血流供应。
二、康复评定：
1.疼痛评定：疼痛的部位与病变的类型和部位有关，一般有颈后部和肩部的疼痛。常见评定方法有：视觉模拟评分法（visual analog scale），数字疼痛评分法，口述分级评分法，McGill 疼痛调查表。
2．运动功能（颈椎活动度）评定：
⑴旋转 嘱患者在尽可能舒服的情况下向一侧转头，然后再向另一侧转头，旋转的范围约 70 度。
⑵伸展 嘱患者在尽可能舒服的情况下向上看。在颈椎主动伸直过程
中，患者应能在感觉很舒服的情况下看到天花板。伸展使关节突关节间隙及椎间孔截面积减小，如果存在关节突关节固定或关节囊刺激，则会引发局限性疼痛。伸展时枕骨下肌群紧张，会引起枕骨下区疼痛；如果颈前肌群已受损，则会引起颈前区疼痛。肩头区或肩胛区的牵涉痛提示关节受刺激。臂或手相应皮节的牵涉剧痛提示神经根疾患。
⑶屈曲 嘱患者在尽可能舒服的情况下屈头至前胸部。在颈椎主动屈曲时，下颌与前胸间有两个手指尖宽的距离属于正常范围。屈曲时，椎骨关节突关节张开，使关节疾患得到缓解。
⑷侧屈 嘱患者使耳朵尽可能的向肩部靠。正常侧屈范围约 45 度。侧屈时同侧疼痛通常提示关节疾患，对侧疼痛或紧张通常提示肌肉损伤或肌张力增加。侧屈使同侧关节突关节间隙和椎间孔截面积减小，可引发肩头的弥散性牵涉痛。颈部侧屈受限则提示关节囊纤维化或退变性关节病。
3、肌力评定：
⑴以徒手肌力评定法（manual muscle testing, MMT）对易受累及的肌肉进行肌力评定，并与健侧对照。常评定的肌肉有：冈上肌（肩关节外展外旋），三角肌（肩关节屈曲、外展、外旋、内旋、后伸），胸大肌（肩关节屈曲、内收、内旋），肱二头肌（肘关节屈曲、前臂旋后），肱三头肌（肘关节伸展），伸腕肌（腕关节伸展），骨间肌（手指内收、外展）。
⑵握力测定：使用握力计进行测定，测试姿势为上肢在体侧下垂，用力握 2～3 次，取最大值。反映屈指肌肌力。正常值为体重的 50%。
三、康复治疗：
治疗原则:因病而异，适度选择。
1.软组织型颈椎病的康复治疗原则:以非手术方法治疗为主。牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。
2.神经根型颈椎病的康复治疗原则:以非手术治疗为主。牵引有明显的疗效但要掌握牵引角度、时间和重量。药物治疗能缓解疼痛和减轻神经根水肿，疗效也较明显。推拿手法应用得当，可明显减轻神经根压迫症状，但切忌操作粗暴而引起意外。
3.脊髓型颈椎病的康复治疗原则：对于症状和体征较轻者主张以非手术治疗为主，若出现脊髓受损的体征时，应尽早手术治疗。该类型较重者牵
引和手法治疗多视为禁忌。
4.椎动脉型颈椎病的康复治疗原则：以非手术治疗为主。90%的病例均可获得满意疗效。具有以下情况者可考虑手术：有明显的颈性眩晕或猝倒发作。
治疗方法之一保守治疗：
1.围领及颈托 制动和保护颈椎，减少对神经根的刺激，减轻椎间关节创伤性反应，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止复发的作用。长期应用颈托和围领可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，所以穿戴时间不可过久。
2.药物治疗 药物在颈椎病的治疗中可以起到辅助的对症治疗作用，常用的药物有：非甾体类消炎止痛药，扩张血管药物，营养和调节神经系统的药物，解痉类药物。
中医药强调辨证施治，主要有祛风散寒法、益气化瘀补肾法、活血通络法。外用中药，如止痛擦剂对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛有良好的效果。
3.注射疗法：局部痛点封闭，颈段硬膜外腔封闭疗法和星状神经节阻滞。
4.颈椎牵引治疗：较常用，须掌握牵引力的方向、重量和时间三大要素，以保证牵引的最佳治疗效果。牵引时间：10～30min，牵引角度：颈椎前倾10°～25°，原则是上颈椎疾患前倾度数小些，下颈椎疾患前倾度数大些。牵引重量 ：6～15kg。
5.物理治疗：包括直流电离子导入疗法、低中频电疗、高频电疗法、石蜡疗法、磁疗、超声波、光疗、水疗、泥疗等。
6.针灸治疗 针法常取绝骨穴和后溪穴，再配以局部穴位的大椎、风府、天脊、天目、天柱等。
7.推拿和手法治疗 按摩、推拿疗法对颈椎病有较好的疗效。其手法大致分为三类：一为传统的按摩、推拿手法；二为旋转复位手法，三为关节松动术。
8.运动疗法 功能锻炼的方法要因人而异,应在医师或治疗师指导下进行，急性发作期限制活动，尤其是脊髓型和椎动脉型的患者，动作应缓慢，幅度由小逐渐增大，肌力训练多进行等长收缩。
治疗方法之二-手术治疗：
1.手术疗法适应证 ①经合理的保守治疗，半年以上无效，或反复发作，并影响正常生活或工作。②颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得到缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。③上肢某些肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩。经保守治疗 4～6 周后仍有发展趋势。④颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。⑤颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。⑥颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。
2.手术术式：分颈前路和颈后路手术两种。
四、颈椎病的预后 软组织型颈椎病的预后大多数较好。神经根型颈椎病的预后，单纯髓核轻度突出者，及时治疗，大多可痊愈。髓核突出较重，病程较长，突出物与周围组织有粘连者，残留一定的后遗症。钩椎关节增生，早期治疗，恢复满意。多节段椎体退性行变，骨质增生广泛者，预后较差。脊髓型颈椎病的预后，单纯椎间盘突出，造成硬膜囊受压，经保守治疗后，恢复满意。因椎间盘突出造成脊髓压迫者预后较差。椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。椎动脉型颈椎病多因椎节不稳所致，保守治疗后，预后较好。
见习时注意事项：注意治疗时各种手法治疗的适度原则。
下背痛康复 见习指导 见习内容 : 下背痛的分型及临床表现，康复评定，及治疗原则、治疗方法。
见习目的：掌握下背痛的临床特点和康复治疗； 熟悉下背痛的病因和类型及腰骶椎解剖特点 见习场所：见见习安排表 见习方法：
定义：下背痛（low back pain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。
类型：
（1）特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。
（2）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。
（3）根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。
病因：可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到激惹所致。最常见的病因有：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素。
诊断：病史、体检及 X 线、CT、MRI 等辅助检查 康复评定：
1、JOA 腰背痛评定:该标准主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分，最高总评分为 29 分。此外，对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能一项评分，并设自我满意程度和精神状态两项内容作为参考。
2、Quebec 下背痛分类评定:简单易行，常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为 11 个级别，已经被证实有良好的信度和效度。
3、疼痛程度的评定:（1）视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS 评分法），（2）数字疼痛评分法，（3）口述分级评分法（4）麦吉尔（McGill）疼痛调查表。
4、腰椎活动度评定：腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式，其中尤以腰椎前屈活动度的测量最为重要。
（1 1）屈伸、侧屈测量法：患者取站立位，以第 5 腰椎棘突为轴心，与地面垂直线为固定臂，第 7 颈椎与第 5 腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎屈曲、伸展、左右侧屈四个方向的关节活动度。腰椎屈曲正常活动范围为 0°～90°，伸展为 0°～30°，左右侧屈各为 0°～30 °。
（2 2）腰椎旋转测量法：患者取站立位，以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，用量角器测量腰椎左右旋转两个方向的关节活动度。左右旋转的正常活动范围各为 0°～30°。
另外，腰椎前屈活动度的测量还可用距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。
5、肌力和耐力评定（下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱）（1）躯干肌肉肌力评定 躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为 5 级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为 4 级肌力；仅能抬起头和肩胛为 3 级肌力；仅能抬起头部为 2 级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为 1 级肌力。
躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为 5 级肌力；对抗中等阻力抬起上身为 4 级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为 3 级肌力；仅能抬起头为 2 级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为 1 级肌力。
（2）躯干肌肉耐力评定 躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直。并拢抬高 45°，测量能维持该体位的时间，正常值为 60 秒。
躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为 60 秒。
6、下背痛生存质量评定 生存质量评定常用 Oswestry 功能不良指数（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry 功能不良问卷共有 10 部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有 6 个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的 1 个陈述句。每个部分的得分是 0～5 分，最轻为 0 分，最重为5 分。最高分为 50 分，用患者实际得分除以 50，乘以 100％之后得到 ODI。
7、心理评定 慢性下背痛的发生、发展以及对各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下背痛的患者采用 Zung 抑郁自评量表。
康复治疗（一）健康教育 在下背痛的急性发作期就应开始对患者进行健康教育，指导患者保持活动，逐渐增加运动量，尽早恢复工作。早期指导患者克服恐惧心理及病态行为。
（二）卧床休息 急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以2～3 天为宜。不主张长期卧床，应睡软硬合适的床铺。随着症状改善，应尽可能下床做简单的日常生活活动。
（三）腰围制动 腰围多用帆布或皮革陈以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用。腰围佩带时间一般不超过 1 个月，在佩带期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。
（四）药物治疗 1.止痛药物2.扩张血管药物3.营养神经的药物4.中药治疗5.外用药物：松节油、冬青油软膏、正骨水、骨友灵、正红花油、关节止痛膏等。
（五）注射疗法
1.局部痛点封闭 2.经皮阻滞疗法（六）腰椎牵引治疗：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。
牵引的适应症和禁忌症：
临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。
（七）物理治疗：临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、直流电药物离子导入、光疗、蜡疗等治疗。
（八）手法治疗：手法的主要作用为缓解疼痛，改善脊柱的活动度。各种手法治疗都各成体系，有独特的操作方法。以 Maitland 的脊柱关节松动术和Mckenzie 脊柱力学治疗法最为常用。
（九）中医传统治疗 1.推拿治疗 2.针灸治疗（十）运动疗法：运动疗法对缩短病程，减少慢性下背痛的发病率，改善功能有重要作用。一般来说，下背痛的急性期疼痛较重时，患者不进行特异性的腰背活动，只是尽可能保持日常活动，尽可能坚持工作，疼痛减轻后以及慢性下背痛的患者除了进行有氧运动以外，还应该着重于腰腹肌的训练和腰及下肢的柔韧性...
