医院员工手册

第一章 医院员工手册

医务人员医德规范

一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

医院员工语言行为规范

一、总则

医院在全院范围内推行“规范化”服务，旨在建立制度化、标准化的服务保障体系，给病人以更多的人文关怀，把“人性化”服务融于医疗保健服务的全过程。本《服务规范》是为此而制定的指导性文件。

因此，医院全体员工均需认真学习本《服务规范》，理解认同“人性化”服务理念，形成全员共识，在工作中自觉地贯彻执行，切实为病人提供规范化、个性化、感知化的医疗保健服务，不断提升服务水平，打造品牌医院。

二、服务用语

1、常规接待用语

（1）您好！ （2）请! （3）请进。 （4）请坐。 （5）请稍候。

（6）您需要帮助吗? （7）对不起。 （8）不客气。 （9）谢谢!

（10）请配合一下。 （1l）谢谢合作。 （12）您很快就会好起来的。

（13）祝您早日康复! （14）您走好。（15）欢迎您检查指导工作。

（16）请多提宝贵意见。（17）您提的意见很好，我们一定会认真改进的。 （18）感谢您对我们工作的理解与支持。 （19）请用茶。

2、称谓用语

同志、先生、女士、老爷爷、老奶奶、小朋友

三、服务行为

（一）行为原则

1、仪表整洁，举止文明。 2、态度和蔼，语言亲切。

3、主动服务，周到热诚。 4、一视同仁，诚信尊重。

5、诊疗严谨，操作规范。 6、发展创新，精益求精。

7、廉洁自律，医风端正。 8、关爱健康，护卫生命。

（二）行为细则

1、仪表

（1）着装大方，饰物简单，佩戴胸卡。

（2）仪容高雅，女士淡妆，男士整洁。

2、举止

（1）就坐端正大方，站立仪态高雅，行走稳健轻盈。

（2）尊称开口，“您好”当先，“谢谢”随后。

（3）来有迎声，走有送声，站立迎送。

（4）主动问侯，微笑服务，爱心相助。

（5）真诚礼貌待人，授物微笑相递，接物真心致谢。

（6）面对吵闹，宽容克制，态度冷静，耐心解释。

3、言谈

（1）谈吐高雅，语言文明，倾听认真。

（2）语音清晰，语气亲切，语调适中。

（3）解答问询，热情耐心，言简意明。

（4）接受意见，虚心诚恳，致谢改进。

4、诊疗

（1）首诊负责，首接负责，善始善终。

（2）礼貌接诊，细心问诊，严谨确诊。

（3）急诊急救，动作迅速，争分夺秒。

（4）认真检查，仔细诊断，及时报告。

（5）规范操作，动作轻柔，准确适度。

（6）因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。

（7）术前严密交待，术中全神贯注，术后体贴照顾。

（8）对病人的配合有谢声，操作不顺利有致歉声。

（9）解释病情，准确清楚，简练易懂。

（10）关爱病人，安慰鼓励，悉心开导。

（11）病人入院，站立相迎，病人出院，话别相送。

5、医风

（1）作风正派，严于律己，慎独守密。

（2）拒收红包，谢绝吃请，严明守纪。

（3）恪尽职守，团结协作，精益求精。

（4）一视同仁，主动服务，急病人所急，帮病人所需。

（5）尊重病人人格，维护病人权益，保护病人隐私。

医院服务制度

一、人性化尊称制度

1、要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如王大爷、张女士、李老师、赵科长等。

2、禁止直呼姓名，禁止直呼床号。

二、人性化服务制度

1、与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。

2、对病人要多一点尊重、多一点理解、多一点解释、多一点鼓励、多一点帮助。

3、在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。挂号、收费、取药等窗口，服 务要主动热情，不闲聊，不拖延。

4、禁态度冷硬，禁作风推诿，禁接诊草率，禁治疗粗心。

三、首接负责制度

1、当病人来院就医、咨询、投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。

2、属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复。

3、非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督促责任科室在规定时间内尽快解决。

四、无假日服务制度

1、门诊部节假日、双休日照常医师查房、诊治及手术。

2、住院部节假日、双休日照常医师查房、诊治及手术。

五、便民服务制度

1、门诊设导医员，为病人提供帮扶、义务导诊等服务。

2、开设便民门诊，方便病人开药。

3、设专人负责住院病人费用转帐、标本取送及夜间取血、取药等服务。

4、行动不便的病人出院时，责任科室要用轮椅或担架将其送至车上。

六、陪送陪检制度

1、对门诊危重病人及行动不便的病人，便民服务队要陪送就诊、检查治疗。

2、对急诊危重病人，要协助挂号，便民服务队要陪送检查。收入院过程中须由医生或护士护送。

3、住院危重病人离科检查或治疗时，主管医师须携带必要的抢救药品等全程陪同。

4、实施全麻手术的病人，术后须由手术医师、麻醉医师、手术室护士护送至病房，并进行交接。

七、“急救绿色通道”制度

1、“120”急救电话24小时开通，专人接听。

2、接到“120”急救电话后，3分钟内出诊。病人到院后，立即救治，急会诊医师10分钟内到达。

3、对交通事故、重大创伤病人，实行“绿色通道”，相关科室应立即抢救、检查、诊疗或手术。

八、限时服务制度

1、挂号、收费、取药窗口排队时间不超过10分钟。

2、门诊候诊时间平均不超过30分钟，接诊时间不少于8分钟。

3、门诊一般检查项目随做随发报告单，血流检查半小时发出报告单。生化系列、免疫、肿瘤标记物等项目，当日下午2时前发出第一批报告单（其它特殊项目除外），诊检查项目随到随做，即发报告单。透视、胃肠钡餐透视随检随发报告单；超声检查30分钟内发出报告单；X线摄片检查半小时内发出报告单（疑难病例除外）。影像检查即发临时报告单。心电图随检发报告单。

4、实施住院手术连台制，择期手术病人术前住院日不超过72小时（特殊情况除外）。

九、报告单集中发放制度

1、在检验科设立报告单集中发放处，专人负责发放门诊检验、病理报告单。

2、病理标本由专人收取，并在3-7日内将检查报告单送至检验科报告单发放处。

十、医护人员介绍制度

1、病人住院期间，首次查房的医护人员应向病人介绍自己姓名、职称、职责。

2、主管医师应向病人介绍本医疗组的情况，责任护士应向病人介绍病区环境、设施功能、陪护探视制度等。

十一、住院病人恳谈制度

1、病人入院后，医生、护士要主动、热情地与病人沟通。

2、主管医师要及时将病人的诊治、治疗措施、病情变化及预后向病人或其亲属交待清楚，并认真听取他们的意见。

3、责任护士要及时了解病人的心理状态，有针对性地进行疏导和心理护理。

4、临床医师在使用贵重药品、自费药品、特殊材料及实施特殊诊疗、大型仪器检查前，应向病人及其亲属讲明诊治目的、效果、风险和费用，征得同意后由本人签字（无签字能力的病人，由其近亲属签名）。

十二、出院后续服务制度

1、病人出院时，医护人员要详细讲明出院后的注意事项、复查时间及医护人员的联系电话，并主动征求病人的意见及建议。

2、医生定期随访病人出院后的情况，对其用药及康复治疗进行指导。

3、院办设置专用电话，专人负责，每月按出院病人总数5%进行电话回访。

十三、社会服务承诺制度

1、严格执行急救医疗、门诊医疗、住院医疗、药品质量、医疗收费、文明服务六个方面的服务标准和时限。

2、通过医院公示栏和新闻媒体向社会公开承诺。

如有违诺，给予病人相应的经济补偿。并按《社会服务承诺考核、接诉、处罚实施细则》对责任科室、责任人作出处理。

十四、服务质量监督制度

1、工作人员佩戴胸卡上岗。病区宣传栏内公示医生、护士的姓名、职称等，便于病人监督。

2、住院病人费用日清日结，每天可供患者查问费用（清单）。门诊收费处将药品及检查等价格全部打印在交费单据上，自觉接受病人及社会的监督。

3、医院聘用不同单位、不同行业、具有广泛代表性的人员为社会监督员。每半年开一次座谈会，征求意见，改进服务。

4、在医院宣传栏及新闻媒体上公开刊登关于禁收“红包”等职业纪律规定，自觉接受社会监督。

5、医院每周分别进行一次门诊病人、住院病人满意度调查，调查表发放量不少于当日门诊病人的10份、住院病人的10份。护理部每季度对护理工作进行调查。

6、医院每季度召开一次住院病人座谈会听取他们的意见和建议

向社会公开服务监督电话。

第二章 医院行政会议制度

院长办公室工作制度

一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

二、做好来访接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。

四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。

六、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

七、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

院长办公会议事规则

一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设、中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。

二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；其他重要工作。

三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任，必要也可通知其他有关人员参加。

四、院长办公会召开时间：一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。

五、院长办公会由办公室召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。

六、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。

七、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持者要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请董事长决定。

八、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。

会议制度

一、院长办公会

1.院长办公会由院长主持，一般每周一次。

2.院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。

3.院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。

二、院周会

1.院周会由办公室主持，全院职工参加，每周召开一次。

2.院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。

院总值班制度

一、院总值班由院领导有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。

二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。

四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要保持手机畅通，以便寻找。

五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。

六、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题。

七、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

第三章 各类各级人员职责

门诊部主任职责

一、在院长领导下，负责门诊医疗、教学、护理和行政管理工作。

二、组织制订门诊部工作计划，经院长批准后，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，接收大批外伤、中毒、传染病源时要及时上报，并采取相应措施。

四、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻执行各项规章制度、医护常规和技术操作规程，整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗、护理质量，严防差错事故。

五、负责门诊工作人员的教育、组织，使之做好卫生宣传、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。

六、负责组织门诊医务人员搞好社会体检，建立家庭病床。

七、协助护士长，确定门诊部护士轮换。临时调配有关人员参加医疗队。

八、加强门诊医务人员的业务训练。

临床科主任职责

一、在院长领导下负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。

二、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

四、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

六、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

七、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织、领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

八、参加门诊、会诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖惩意见。组织并担任临床教学工作。

临床主任医师职责

一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。

二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理以及特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。

四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

五、定期参加门诊工作。

六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

八、指导全科结合临床开展科学研究工作。

临床主治医师职责

一、在科主任领导和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

五、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医生书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。

七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科技技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

八、担任临床教学与指导进修、实习医师工作。

临床住院医师（士）职责

一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊的值班工作。

二、对病员进行检查、诊断、治疗，并写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

三、书写病历。新入院病员病历，一般应予入院后24小时内完成。检查和改正实习医生的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

六、参加科内查房。对所管病员在每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

八、认真学习，运用国内外的先进医学科技技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

麻醉科主任职责

一、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理工作。

二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查、按期总结汇报。

三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病人进行抢救工作。

四、领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自操作。

五、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。

六、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

七、组织并担任教学工作，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。

八、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜，与手术室密切配合，共同搞好科室工作。

九、审签本科药材的请领和报销、检查使用与保管情况。

副主任协助主任负责相应的工作。

麻醉科主任医师职责

一、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训、理论提高工作。

二、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。

三、指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自操作。

四、指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学行进经验，吸收最新科研成就，根据本科情况应用于临床。

五、担任教学、进修、实习人员的培训工作。

副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

麻醉科主治医师职责

一、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）施行麻醉工作。

二、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。

三、其他职责与麻醉科医师相同。

四、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出小结。

五、遇疑难病例不能单独处理时， 应及时报告上级医师。

六、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

七、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修及实习人员的培训。

八、协助各科抢救危重病员。

麻醉科医师职责

一、麻醉前检查手术病员，必在时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉药品、器材的准备。

二、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。

三、手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交待病情及术后注意事项。

四、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出小结。

五、遇疑难病情不能单独处理时，应及时报告上级医师。

六、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

七、积极开展麻醉的研究、参加科研及教学，做好进修及实习人员的培训。

八、协助各科抢救危重病员。

九、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科日常麻醉教学、科研的具体工作。

麻醉科医士职责

一、在麻醉科医师指导下，参加麻醉工作。

二、做好麻醉前药品、器材的准备和麻醉后物品的整理工作。

三、负责麻醉器材、药品的清领、保管工作。

四、负责麻醉的登记，统计工作。

五、协助指导进修、实习人员的麻醉工作。

放射科主任职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、培训及行政管理工作。

二、科主任负责管理全科各项工作，制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断和投照质量。

四、定期参加门诊、审签报告，把好质量关。

五、定期参加或指导特殊检查。

六、组织本科人员的业务学习和技术考核，提出升、调、奖、征的意见。学习使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。

七、担任教学，搞好进修，实习人员的培训。

八、指导各级医师认真完成医疗、教学和科研工作。

九、督促并指导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

十、领导技术组认真完成投照工作，督促管理好设备和器材。

十一、审签本科药品、器材的清领与报销；经常检查机器的使用及保管情况。

放射科主任医师职责

一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。

二、定期组织集团阅片，审签重要诊断报单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断定，经常检查CT诊断、扫描、照片质量。

三、指导本科主治医师和住院医师的医疗工作，有计划地开展新技术，新技术的学习和培训工作。

四、担任教学和进修人员、实习人员的培训工作。

五、定期参加门诊工作，解决疑难病例诊断。

六、运用、介绍国内外先进医学技术，展新业务，提高医疗质量。

七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

八、指导全科结合临床开展科学研究工作。

放射科副主任医师协助主任医师完成相应工作。

放射科主治医师职责

一、在科主任领导下一步，认真完成担任的医疗、教学、科研、技术培训任务。做到责任负责到底，工作一手清

二、参加或代理主持集体阅片、审签诊断报告单。

三、指导下级医师工作，审核照片报告单，签名后发出；解决疑难病例的诊断及技术操作，参加科外会诊。

四、参加值班，完成诊断报告及值班任务，每周定时参加胃肠、门诊特检。

五、督促下级医师按时完成每天的临床、手术病例的登记及定期手术病理追踪记录，定期组织读片。

六、收集教学片，指导下级医师、进修医师认真完成日常工作。并担任业务学习，学习及授课，讲座任务。

七、结合实际或临床进行科研，不断开展新业务。

放射科医师职责

一、在科主任和主治医师指导下，完成医疗、教学、科研工作。

二、负责X线诊断工作，参加值班，坚守工作岗位，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师，工作必须一手清，责任负责到底。

三、认真做好临床、手术病例登记及手术病理追踪记录。

四、担负一定的教学任务和科研工作，做好进修、实习人员的培训。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，认真做到值班现场交接、对急危病人及时检查、发报告，有疑难问题应请示上级医师。

六、与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。

放射科主管技师职责

一、在科主任领导下，与主治医师共同协商，紧密配合，完成日常投照、教学、科研、培训工作。

二、担负投照工作，帮助指导下级技术员解决疑难问题。

三、主持或参加集体阅片、讲评投照质量、把好投照质量关。

四、参加值班、完成投照工作，解决疑难复杂投照操作。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促下级技术员遵守执行，严防差错事故，协助技术组长搞好各项管理工作。

六、了解国内外投照新技术、积极引进推广或开展新技术，提高投照技术质量。

放射科技师职责

一、在技术组长领导下，在主治医师指导下进行工作。

二、参加值班，坚守工作岗位，担负投照工作，解决复杂投照问题。

三、帮助和指导下级技术员工作，解决疑难问题。

四、指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

五、参加集体阅片和讲评投照质量。

六、认真执行各项规章制度和技术操作规程，爱护设备，做好设备清洁及室内清洁卫生，并督促下级技术员遵守执行，严防差错事故，协助技术组长搞好管理工作，积极完成科内分配的各项工作任务。

七、开展技术革新的科研工作。

放射科技士（技术员）职责

一、在技术组长及各项技师指导下，担负所分配的和项技术工作和任务。

二、参加值班，严守工作岗位，按照医师（生）的要求，认真完成投照、洗片等日常工作。遇有疑难问题请示上级医师。

三、认真执行各项规章制度，严格遵守操作规程，配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理的清洁工作。

四、积极完成科室分配的各项任务及工作。

五、参加技术革新的科研工作。

六、严格现场交接班，严防差错事故。

检验科主任职责

一、在业务院长的领导下，负责本科的检验、教学、本科的行政管理和输血科的管理工作。

二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计、消毒和隔离工作。正确使用各种菌种、菌株、毒性药品和器材，审签药品、器材的清领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检查质量，开展质量控制工作。

五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、降、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的培训及临床教学。

六、确定本科人员轮换和值班。

七、制定本科的科研计划，检查进度，总结经验，学习使用国内外先进技术，不断改进各种检验方法。

八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

副主任协助主任负责相应的工作。

检验科主任检验师职责

一、在科主任领导下，指导全科检验、教学、科研、技术培训与理论提高工作。

二、亲自参加指导疑难检验项目，解决业务上的复杂问题。

三、指导主管检验医师、检验师、检验士做好各项检验工作。

四、指导本科人员的业务学习，担任教学，搞好进修、实习人员的培训工作。指导全科开展科研工作。

五、运用国内外先进技术指导各项检验，不断开展新技术、新项目，提高检验质量。

六、督促下级检验师认真贯彻执行各项规章制度和检验操作规程。对各种质量控制（包括室内质控和室间质控）进行监督检查和指导。

副主任检验医师参照主任检验师职责执行。

检验科主管检验师职责

一、在科主任领导下，负责本科的检验、教学和科研工作。

二、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上疑难问题。

三、开展科研、担负教学工作。搞好进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培训。

四、协助科主任制定科研计划，督促实施，学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

检验科检验师职责

一、在科主任领导和主管检验师的指导下进行工作。

二、亲自参加检验并指导检验士（员）进行工作，核对检验结果，负责特殊检验技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

三、负责菌种、菌株、毒性药品、贵重器材的管理和检验材料的清领、报销工作。

四、开展科学研究与技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

五、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

六、负责开展对本专业质量控制工作。

检验科检验士职责

一、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

二、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

四、负责检验药品、器材的清领、保管，检验试剂的配制、培养基的配制，做好登记、统计工作。

五、担负一定的检验器材的洗涤，做好消毒隔离工作。

检验科检验员职责

一、在检验师（士）的指导下，进行一般的检验工作及担任本科统计工作。

二、领取及保管检验用的器材，并填写好消耗表。

三、担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。

药科主任职责

一、在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

二、拟定药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施。

三、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配的制剂，保证配发的药品质量合格。

四、督促和检查毒、麻、精神药品、贵重药品的使用、管理以及药品检验、鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

五、经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

六、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

七、督促、检查各科室的药品使用、管理情况。

八、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。

九、组织和指导药学院校学生生产实习有医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。

十、组织实施药品登记、统计工作。

十一、确定本科人员轮换和值班。

副主任协助主任负责相应的工作。

药科主任药师（中、西）职责

一、在科主任的领导下，指导本产各项业务技术工作。

二、指导复杂的药剂调配的制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。

三、督促检查毒、麻、精神药品、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。

四、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病列讨论。

五、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。

六、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培训，提高工作。

副主任药师参照主任药师职责执行。

药科主管药师（中、西）职责

一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

二、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。

三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提取，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。

五、检查毒、麻、精神药品、贵重药品和其他药品的使用，管理情况，发现问题及时处理。

六、担任教学和进修，实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。

药科药师（中、西）职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、精神药品、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

六、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

药科药士（中、西）职责

一、在药剂师的指导下进行工作。

二、按照分工，负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记和药品制剂与处方调配等工作。

三、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

四、担负药剂员的业务学习和技术指导。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神药品、贵重药品，严防差错事故。

六、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等设备，保持性能良好。

药科药剂员（中、西）职责

一、在药师（士）指导下进行工作。

二、负责处方调配和一般制剂工作。

三、协助药师（士）进行灭菌制剂的配制和消毒。

四、协助药士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

五、负责所在工作室的清洁卫生工作。

六、根据实际情况，经科主任批准可参加药剂科值班。

第四章 医院质量管理制度

医院质量保证制度

一、医疗质量保证的组织领导

1.目标

(1)主要是建立以病人为中心完善质量管理制度的管理目标；

(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；

(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。

2.要求与措施

(1)建立质量管理体系的组织与措施；

(2)制定医疗质量保证实施计划；

(3)协调、监督措施；

(4)质量教育和质控标准培训措施；

(5)质量评价和信息管理措施等。

二、临床医疗质量保证

1.目标

(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。

2.要求与措施

(1)执行病案书写规范，加强病案管理；

(2)实行住院医师24小时负责制；

(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度等；

(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。

三、护理质量保证

1.目标

(1)树立良好的护士形象；

(2)全面落实临床基础护理；

(3)落实病房达标指标。

2.要求与措施

(1)健全护理管理组织；

(2)树立高尚护理信念；

(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；

(4)规范病区管理；

(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。

四、急诊医疗质量保证

1.目标

(1)建立稳定的急诊医疗技术队伍；

(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；

(3)制定急救医疗指标。

2.要求与措施

(1)充实急诊科技术力量；

(2)完善急诊科设备；

(3)制定和实施应急救护方案；

(4)坚持昼夜急诊运行；

(5)加强急救医学技术培训；

(6)发挥院前急救作用等。

五、医院感染控制

1.目标

(1)加强感染管理组织建设；

(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；

(3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。

2.要求与措施

(1)设立感染管理职能机构；

(2)执行监督评价报告制度；

(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；

(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；

医疗质量检查考核管理制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、检查方法：

医疗质量检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

医疗质量检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医院制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医疗质量检查小组总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

(2)奖惩办法依据《医院奖惩制度》等。

(3)凡发生医疗差错、事故者，按《医疗事故处理条例》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

医疗质量及医疗安全考核细则

1.各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于两次。否则每例次扣款50元。

2.对门诊病人及住院病人，必须按病历书写规范及病历管理规定及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。

3.一般急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款20元。

4.对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50元。

5.住院病人血尿大便常规作为必查项目，其它相关检查按各科诊疗常规要求进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50元。

6.对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20元。

7.急、危重病人、特殊检查、特殊治疗等可能存在的风险要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，急、危重病人做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作好相关记录。否则每例次扣款50元。

8.凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报院办，并填写病危通知书。否则每例次扣款10元。

9.急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不能以任何理由推辞。否则每例次扣款50元。

10.应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。否则每例次扣款20元。

11.夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20元。

12.危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50元。

13.院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示业务院长同意后方可进行。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。

14.凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报业务院长审批。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。

15.大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50元。

16.药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医生联系，改正后才能配方。否则每例次扣款50元。

17.试用期或未取得执业助理医师资格医生开的处方，下面必须有试用期或未取得执业助理医师资格医生本人的签名，上级医师在上面签名，否则药房拒绝发药。试用期或未取得执业助理医师资格医生不能书写病历书写规范所规定以外的内容。否则每例次扣款100元。

18.门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，必须收住院，否则每例次扣款100元。如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果由责任人承担。

19.对医疗过程中发生的差错事故，必须及时上报处理。否则每例次扣款20元。

20.临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。否则每例次扣款100元。

21.严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。否则每例次扣款50元。

22.临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。

23.要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。否则每例次扣款50元。

24.未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。

25.发生医疗纠纷或事故，经调查属医务人员责任(包括病医疗文书书写缺陷)所致，所赔付费用按医院规定承担。

门诊医疗质量管理和检控制度

门诊医疗质量检控点计6项30点：

1.诊察和病历质量

(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；

(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；

(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；

(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；

(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。

2.诊断质量

(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；

(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；

(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；

(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；

(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；

(6)诊断依据是否充分。

3.处方质量

(1)首选药物是否恰当合理；

(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；

(3)用法是否写全、正确；

(4)有无开乱方等不正之风现象；

(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。

4.手术质量

(1)门诊手术是否及时，有否拖延；

(2)手术有否错误或过失；

(3)无菌手术有无感染；

(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；

(5)麻醉是否合理、有效；

(6)手术是否成功。

5.治疗处置质量

(1)该做药物皮试的是否做了；

(2)注射、输液是否按操作规程进行；

(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；

(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；

(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；

(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。

6.疗效

(1)有效或无效；

(2)转归如何，治愈、好转或加重。

按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90％以上者(含90％)为优级，80％以上者(含80％)为良级；70％以上者(含70％)为中级，60％以上者(含60％)为差级，50％以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析。

检验科技术质量管理制度

一、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

二、管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。

三、各专业实验室应按照省临检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。

四、各专业实验室必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。

五、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。

六、把检验质量及质控的检查结果与评优奖惩结合起来。

检验科质量管理制度

一、临床检验质量管理要求

1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2.建立健全的临床检验室的科学管理制度。

3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。

4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。

5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时，以血、尿液质控物作对照。

6.认真开展临床检验的室内质量控制。

（1）临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大质量控制项目。

（2）对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每个专业人员进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。

7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

8.对检测操作中出现的失控“脱靶”项目，要停止报告，查找原因，针对问题及时采取措施再作正确报告。

9.定期对质控工作进行总结，对质控不合格者，责令其整顿，限期改正。

二、临床生化检验质量管理要求

1.临床生化检测人员必须掌握本专业质量控制的理论和方法。

2.建立健全临床生化检验室的科学管理制度。

3.临床生化检验各项操作要做到规范化、程序化。

4.认真做好实验室的质量控制。检验标本的收集时间、采集方法及送检过程必须符合生化检验要求。

5.对各件检测仪器必须定期进行功能及质量检测并在标定后使用。

6.按要求使用统一供应的商品试剂，如各种标准液和生化检测试剂，减少各项参考值的误差，以促进检验方法的统一和检验结果的可比性。

7.统一按照卫生部临床检验中心推荐的各项生化检测方法，如没有统一推荐方法的，要求选择精密度、准确度、敏感度较高的检验方法并须经方法学评价和对比试验，使之符合要求。

8.按卫生部规定和要求，认真开展室内质量控制工作。

9.在开展室内质控的基础上，参加省临检中心组织的室间质量评价活动。

10.当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后再报告。

11.定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受监督、检查，对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。

放射科工作质量管理制度

一、影像（放射）科工作质量管理第一责任者是科主任。

二、诊断工作质量管理内容：

1.诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。

2.每天由科主任或高年资医师带领对重点疑难病例进行综合读片。

3.造影检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。

4.半小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。

三、X线诊断报告书写规范要求

X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平具有促进作用。

1.一张质量较好的X线片能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化；

2.书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见。

3.书写报告要字迹清楚，其顺序如下：

（1）姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。

（2）检查项目及名称：

①投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位）以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片左膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

②特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。

（3）报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

（4）结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论可按下列方式书写：

①X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

②有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。

③X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。

④X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。

⑤无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。

⑥X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。

（5）建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径掌握必要的资料再来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其他项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。

4.报告写完，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。

放射科技术质量控制制度

一、优质X线影像标准

优质影像的评价标准为：

1.适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin<0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。

2.组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织，椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。

3.摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。

4.无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。

凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。

二、X线影像密度的影响因素和控制

人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时影像密度保持不变。

1.X线影像密度的影响因素

（1）电源条件；

（2）X线机；

（3）暗室条件，包括：

①安全灯的安全性；

②胶片；

③增感屏；

④显影液；

⑤冲洗方式；

⑥显影时间和温度的匹配；

⑦患者年龄、性别、体型的差异；

⑧病理：高密度增生性病变，低密度稀疏性病变的差异。

2.X线影像密度的控制

（1）影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（DO<0.25）。

（2）胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、宽容度、最大密度、灰雾度。

（3）显影温度和显影时间匹配的控制：

①胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；

②若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。

（4）增感屏与胶片匹配的控制。

（5）洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性的影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。

（6）冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。

要保证质量取决于：

①冲洗机本身的质量；

②对冲洗机是否实施了良好的维护保养。使用中应采取的保养内容为：

a.每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。b.更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸纳（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。

c.配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。

护理部质量检查管理制度

一、目的

检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围

护理部检查全院护理工作质量。

三、检查方法

护理部组织检查小组每月进行一次定期或不定期进行护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突出检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向领导汇报。

四、职责

1.要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.要每月对病区管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

五、工作程序

1.消毒隔离质量检查

(1)护理部制定全院的消毒隔离质量检查标准。

(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、产房、手术室、母婴区、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。

2.急救药品器械检查

(1)由护理部制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：急救车、氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。

3.基础护理质量检查

(1)护理部制定各临床科室的基础护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种导管、引流管及输液、输血患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记 录内容及时间。由护理部进行全面总结后将结果反馈到科室。

4.危重患者护理质量检查

(1)由护理部制定全院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮 ，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输血、输液的观察、记录、护 理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进 措施，记录内容及时间。由护理部全面总结后将结果反馈到科室。

5.护理文书质量检查

(1)由护理部制定全院统一的护理文书质量检查标准。

(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)每月对护理文书书写质量进行一次全面 的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改 进措施，记录时间、内容，由护理部进行全面总结后，将结果反馈到科室。

6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

(2)对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核 中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，由护理部进行全面总结后将结果反馈到科室。

7.病区管理质量检查

(1)由护理部制定全院的病区管理质量检查标准。

(2)检查项目包括：病房管理、病区环境、服务质量。

(3)每月对病区管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的 结果突出重点。

(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施 ，记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。

8.质量与奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标）， 凡质量检查合格率≥90%者，领取规定奖金的125﹪，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。

9.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

手术室质量检查工作制度

一、目的

护士长对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以达到保证护理质量的目的。

二、范围

手术室。

三、职责

护士长依照医院制定的科内质量控制标准，对检 查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。

四、工作程序

1.由护士长每天检查科室质量情况并记录。

2.护士长每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。

第五章 医疗核心制度

首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7、急诊病人由分诊鉴别护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

首问负责制

1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访等。

3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

4、具体要求：

（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

三级医师查房制度

一、科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主治医师以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

三、住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。

2、会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊和外出会诊。

3、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

4、科间会诊：

（1）门诊会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）病房会诊：

①院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。

②会诊医师要求主治以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。

③申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

④被邀请科室会诊医师会诊时，病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

⑤对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

⑥申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

5、急诊会诊：

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

6、院内大会诊：

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

7、院外会诊：

经院内大会诊不能确诊的病例，可邀请外院专家来院会诊。请院外会诊，由经冶科室向患者或亲属说明原因，征得患者或亲属同意并签字，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务处，经医务处同意后报主管医疗副院长批准。经医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

8、会诊时应注意的问题:

（1） 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。

疑难、危重病例讨论制度

1、疑难病例是指入院1周仍未能确定诊断或治疗效果不佳的病例；重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常或危及患者生命的病例。

2、凡遇有上述患者，应即刻报告科主任及业务院长。

3、讨论一般由所在科室科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师组织主持。对诊断有争议或治疗确有难度的病例应提交业务院长，由业务院长负责组织相关专家进行院内会诊或全院病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。

4、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主治医师或主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参加会诊专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。

5、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治医师必须认真记载在“疑难病例讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。

6、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务处规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

7、各科主任要精心过问本科室讨论后的患者病情变化及治疗效果，并及时填报“疑难、危重病人报告表”；医务处对疑难、危重患者的治疗情况要进行追踪。

死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务处派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

1、死亡原因。

2、诊断是否正确。

3、治疗护理是否恰当及时。

4、从中汲取哪些经验教训。

5、今后的努力方向。

术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作的安全和质量，防范医疗事故的发生，加强对各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：

一类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：取得执业医师资格后的3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：取得执业医师资格后的3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：取得主治医师资格并被聘任后的3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：取得主治医师资格并被聘任后的3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：取得副主任医师资格并被聘任后的3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：取得副主任医师资格并被聘任后的3年以上者。

(四)主任医师: 取得主任医师资格并被聘任者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可担任一类手术的术者。

(二)高年资住院医师：可担任一类手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下,可逐步开展二类手术。

(三)低年资主治医师：可担任二类手术的术者，在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师临场指导下，可逐步开展三类手术。

(四)高年资主治医师：可担任三类手术的术者。

(五)低年资副主任医师：可主持三类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四类手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

(九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术审批权限包括决定手术方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工等。

科主任审批全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。 所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.

(一)常规手术

1、一类手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

2、二类手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

3、三类手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

4、四类手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

（二）资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均由本院业务副院长签发手术通知单。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在填写《手术审批表》，科主任签署同意意见后报医务处，由医务处备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过，后由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

（六）其他特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

3、可能导致毁容或致残的；

4、已经或预期可能引致司法纠纷的；

5、同一病人24小时内需再次手术的；

6、术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的；

7、外院医师应邀来院参加手术的。

以上手术，须经科内讨论，必要时科主任上报医务处备案，协调组织实施。

五、行政管理

（一）二类及二类以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）一类手术应有术前小结，二类及以上手术应有术前讨论。

（三）医疗股负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

五、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

六、放射科

1、查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

七、各临床及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

医师交接班制度

１、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，值班医师必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

２、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床头交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并作好交班工作。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查，填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如因事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师不脱离日常工作。

8、每日晨，值班医师应将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。危重病员必须在床头交接班。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

3、紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故或严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

6、发现成批药品失效或变质时。

7、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。

8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

12、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。

13、丢失重要机密文件时。

14、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

临床用血审核制度

1、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。

2、临床用血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》、《血型单》及输血五项化验单，连同患者血标本于预定输血日期前一天送血库备血（急诊除外）。

3、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在90%以上。患者血红蛋白>90g/L或出血量<600ml原则上不输血。

4、使用全血、一次用血超过2000毫升时，需由科室主任签名或必要时经输血科医师会诊后，报医务处批准（急诊用血除外，但事后需补办手续）。

5、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写《输血同意书》，无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，报医务处或主管领导同意、备案，并记入病历，否则由此引起的问题由主管医师负责。

6、血库工作人员要逐项核对输血申请单、血型单、输血前五项化验单及受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查患者RH（D）血型，正确无误时可进行交叉配血，配血完毕复核后方可发血。

7、输血时，必须有两名医务人员共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理,并做出标志(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标志)。

一、特级护理

（一）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

（二）护理内容：

1、安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写危重患者护理记录。

3、备好急救所需药品和用物。

4、做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

二、一级护理

（一）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（二）护理内容：

1、严密观察病情变化。一般每15～30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

2、严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

3、加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

三、二级护理

（一）适用对象：病情较重，部分生活不能自理。

（二）护理内容：

1、1～2h巡视病人一次，观察病情。

2、按相应护理常规护理。

3、给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

四、三级护理

（一）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

（二）护理内容：

1、每班巡视病人，观察病情。

2、按相应护理常规护理。

3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

第六章、常规制度

医务人员岗前教育制度

对新受聘到岗的医务人员实行上岗前教育。通过学习，转变观念，提高认识。教育的主要内容包括：

1、政治思想教育；

2、医疗卫生事业的方针政策教育；

3、医疗法规、医德规范教育；

4、医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；

5、本地医疗卫生工作概况及医院情况；

6、现代医院管理和发展的有关内容；

7、最新医学知识，前沿医疗技术等。

岗前教育经院方考核合格者方可上岗。岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来，并在转正前做出评价。在岗继续医学教育实行学分制，要求在岗职工在一定时间（一般以一个聘任期为单位）内必须积满一定继续教育学分。

医务人员准入制度

1、医务人员的执业准入严格按照《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等法律法规的要求，凡上岗者须持有国家机构颁发的执业资格证书（国家没有建立执业资格证书制度的专业，必须持有国家机构颁发的专业技术职务资格证书。）

2、医技专业凡国家规定需要大型医疗设备上岗操作证的，必须在取得上岗证以后才能够独立执业。

3、凡引进的专业技术人员必须具有相应的执业资格证书才能办理调入或聘用手续。

4、新进入的大中专毕业生在国家规定的时间内未考取执业资格证书的，医院将再给予一年的宽限期，一年后仍未取得的，调离医疗技术岗位或予以解聘。

5、新毕业的护士在未取得执业资格证书以前不得从事临床护理工作，只能在护士指导下从事临床生活护理工作，但要有计划地安排护理操作训练和进行“三基”考核，以提高取得执业资格后的执业能力。

6、医院人事部门要坚决禁止卫生技术人员进入卫生队伍，如一经发现因资格审查不严或殉私情而使用了非卫生技术人员，将追究有关人员的责任。

7、各科室要加强对医务人员的职业道德和继续医学教育，不断提高医务人员的执业素质。

8、医院建立医务人员考核制度，对考核不合格者将暂停执业资格或按医院有关规定调离专业技术岗位或解聘。

处方管理办法

第一章总则

第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定

第五条处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第三章处方权的获得

第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第四章处方的开具

第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。

第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

第五章处方的调剂

第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。

第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第四十条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

第六章监督管理

第四十三条医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。

第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

第四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

第四十九条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

第五十一条医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

第五十二条县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处方管理情况进行监督检查。

县级以上卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本办法第四十六条规定情形的，应当责令医疗机构取消医师处方权。

第五十三条卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机构应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。

第七章法律责任

第五十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。

第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：

（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；

（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。

第五十七条医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：

（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；

（二）未按照本办法规定开具药品处方的；

（三）违反本办法其他规定的。

第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。

第五十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责的，由上级卫生行政部门责令改正。

第八章附则

第六十条乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。

第六十一条本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。

第六十二条本办法所称医疗机构，是指按照《医疗机构管理条例》批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。

第六十三条本办法自2007年5月1日起施行。《处方管理办法（试行）》（卫医发〔2004〕269号）和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医法〔2005〕436号）同时废止。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名、注明时间。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

各种检查报告单书写制度

1、检查报告单一律用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。急诊检查单应在左上角写“急”字。

2、报告单填写做到项目齐全，书写规范，发送及时并做好登记，重要诊断需有上级医（技）师签字。

3、凡申请检查单如项目填写不全或有错误，医技科室可通知申请人填写齐全或更改后执行。申请人对检查结果有疑，可向医技科室询问，医技科室应耐心解释或复查。

4、对违反诊疗常规，乱开检查者，在质控时应予以处罚。

疾病证明书管理制度

1、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。

2、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。

3、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明书，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。

4、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。

5、先休后补的诊断证明不予盖章。凡有疑问的诊断证明要核实，要查对患者。

6、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。

7、病假证明休息时间，按有关规定执行。

转院、转科、出院制度

1、因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜要本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由主治医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经主管院长批准。

3、如患者转院途中可能加重病情死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。

4、患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同意，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。

5、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。

6、出院由经治医师提出，主治医师或主任（副）医师同意后，于出院前1天下达医嘱，于出院当日上午10：00前完成出院记录和病房结帐并交住院处。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至中心药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。

7、医保和合作医疗患者按相关规定执行。

科室患者转入、转出、优先诊疗程序与原则

一、患者转科的原则与程序

1、原则 患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病，或他科疾病比本科疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，应办理转科手续。

2、程序 由转出科护理人员通知住院处优先办理转科手续，经治医师写好转科记录本，并派人陪同按联系时间转科，向转入科值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。

二、优先诊疗时间

1、原则 对转入患者采取优先诊疗措施时，不能损害其他患者的权益，不能加重其他患者的精神负担。

2、程序 采取优先诊疗措施时，应首先报告上级医师或科主任，同意后方能进行。如有必要，应向院领导汇报。

3、下列人员可采取优先诊疗措施

（1）疑难、危重患者；

（2）在可能产生纠纷征兆的患者；

（3）医师认为应优先诊疗的其它患者。

各级医疗人员去向报告制度

一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习及请假等， 必须经院长批准，并到院办办理有关手续。

二、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修等，首先向科主任报告，同意后由科主任报业务院长批准，再到有关部门办理手续。

四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

科室人员紧急替代制度

白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代，如有必要，可报告院领导，予以协调解决。

夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班人因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

开展新技术、新业务管理制度

1、凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、房舍)经院内审核后即可开展。

2、拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括

(1)新技术项目名称、工作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案。

(2)写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。

(3)新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。

(4)开展新技术、新业务要保证其安全性。开展新技术、新业务前必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，做出防范预案。

3、医院医疗质量控制小组对新技术、新业务进行风险评估。

药物不良反应监察报告制度

一、制定本制度的目的

为贯彻我国《药品管理法》,进一步提高医院广大医务人员合理用药水平,保证人民群众用药安全,促进医院药物不良反应监察工作的开展,特制定本制度。

二、药物不良反应的定义

WHO的定义:药物在正常的用法用量情况下,用于预防诊断和治疗疾病过程中,所出现的与用药目的无关的有害反应。

三、药物不良反应监察工作是医院的一项法定任务

根据《中华人民共和国药品管理法》(简称药品管理法)第四十八条规定:“药品生产企业,药品经营企业和医疗单位,应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应”以及“关于药品监督管理部门对己经批准生产或进口的药品,应组织调查,对疗效不确,不良反应大,危害人民健康的药品,应撤销其批准文号或进口药品注册证”。做好上市药品安全性监察,确保人民用药安全,是医院的一项法定任务,全院各科室必须认真地遵法执法。

四、药物不良反应的监察报告范围

监察不良反应的药品是指经药品监督管理部门审查,并取得“国药准字”以及取得“进口药品注册证”的药品。这些药品应在出厂前及进关前均应检验并有合格证。

五、监察报告药物不良反应的内容

1、新药是指上市五年以内的药品(包括进口不足5年的药品)。新药所有不良反应和不良事件或不良经历,即使是十分轻微的反应均应报告,且不论是否并用药物,同时还包括药物治疗期间发生的任何意外事件或非正常现象,如瞌睡,眩晕,视力障碍,骨折,车祸等,不论因果是否明确均应上报。

2、老药即上市5年以上的药品。老药报告新的,严重罕见的不良反应。严重的不良反应是指造成功能损害，以及发生死畸、致癌、致残、致死、出生缺陷等严重后果的反应。对已知的比较轻微的不良反应不要求报告,如阿托品引起的口干、抗过敏药引起的嗜睡、消炎药引起的眩晕等。

3、其它非麻醉药的依赖性。

六、药物不良反应监察报告的性质

国家药品监督管理部门为贯彻《药品管理法》,要求对上市药品的安全性进行监察,减少不良反应的危害,确保用药安全有效。根据我国卫生部的规定,凡医务人员报告的不良反应的病历资料不得用于其它目的,不能认为是医疗事故,更不得作为医疗纠纷诉讼的依据。有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密。

七、医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职贵

1、我国每年有成千上万人遭受药物不良反应和药源性疾病的危害,甚至死亡，有的还会危害下一代，许多不良反应又是重复发生的。因此,医务人员监察药物不良反应是全国人民的需要,更是子孙后代的需要，必须认真做好此项工作,注意观察并如实报告。如发现药物不良反应不报,应视为医疗过失。

2、认真填写药物不良反应报告表。

(1)对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚，不能简写成皮疹、过敏休克、肝肾损伤等使人难于评价因果关系。

(2)所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致。

(3)尽量收集与报告有关的检验及其它检查结果。

(4)参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准,分级评价，最后由院药事委员会判断因果关系后上报。

八、组织机构

在院长领导下建立药物不良反应监察报告网。监察报告网的组成:

1、院药事委员会下设药物不良反应监察工作领导小组。

2、各病房由科主任指定1～2名药物不良反应监察指导员,保证监察工作的执行并落到实处。

3、药物不良反应监察工作领导小组定期向全院公布报告情况,不报告药物不良反应的科室应向院长说明情况。

4.为了把国内外药物不良反应信息及时传达给医务人员,不定期出刊“药物不良反应快讯”,分发至各科室。

九、药品不良反应报告程序,时限

一般由医师、护士填写药品不良反应报告表,交本院药事部门，由药事部门对核对收集的报告进行必要的整理或补充资料,再由ADR监测专职人员填写正式的药品不良反应报表。医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价,每月全部上报市监测中心。发生严重、罕见或新的ADR时,要在15个工作日内报告省不良反应监测中心。

“三基三严”考核培训与管理制度

“三基三严”是医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即基本理论、基本知识、基本技能，三严即是“严格要求、严谨态度、严肃作风”。全院医务人员应提高认识，加强“三基三严”训练。特做如下规定：

1、“三基”培训为全员培训，各级医生均应参加。“三基”考核必须人人达标。要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

2、科室成立由主任担任组长的考核小组，按规定制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。

3、培训内容：各级医师必须掌握卫生部要求的医学专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。

4、培训及考核方式：科室考核小组负责“三基”训练工作，要求对各级人员每季进行考核一次，并把考卷及考核成绩交院办。医院定期对全院卫生技术人员进行严格系统考核，督查各科室“三严”训练工作。

5、医院有针对性的进行急诊、急救知识的集中培训，以提高我院卫生技术人员“三基”水平。

6、考核成绩将与奖金及执业医师注册挂钩。考核成绩不合格者待岗三个月处理，每月发放最低生活费。连续2年不合格者不给予执业医师注册。

继续医学教育实施细则

一、总则

第一条 为贯彻实施卫生部、国家中医药管理局、人事部有关继续医学教育的规定和《江苏省专业技术人员继续教育暂行规定》，建立和完善继续医学教育制度，不断提高我院技术人员的创新能力与业务水平，适应卫生事业发展的需要，结合我院实际，特制定本细则。

第二条 继续医学教育是卫生技术队伍建设的重要内容，适应医学科学技术的发展和社会的实际需要。

第三条 继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德、不断提高专业工作能力和业务水平、提高服务质量、适应医学科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康服务。

二、组织管理

第六条 继续医学教育工作实行全院管理。各科要打破医疗闭锁，充分利用各种卫生和医学教育资源，调动各方面积极性，加强对继续医学教育的规划、领导和管理。

第七条 继续医学教育委员会由各科主任和专家组成。

l、拟定继续医学教育的总体规划和实施计划；

2、依据继续教育有关规定，制订实施细则和相应政策措施；

第八条 各科主任要加强对本科继续医学教育工作的领导、组织和协调，贯彻落实继续医学教育的计划与要求。医务处应做好卫生技术人员继续医学教育活动的组织、考核、登记等管理工作。

第九条 各科要为卫生技术人员参加继续医学教育提供必要的条件。卫生技术人员要积极主动地参加继续医学教育活动，服从所在单位的安排，接受考核。在学习期间享受国家和本单位规定的工资、保险、福利待遇。在接受继续医学教育后，有义务更好地为本单位服务。

三、内容和形式

第十条 继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性，并结合不同层次、不同专业卫生技术人员的实际工作需要，加强对卫生技术人员创造力的开发和创造性思维的培养。在继续医学教育活动中要注意加强政治思想、职业道德、卫生法律法规和医学伦理学等有关内容的教育，培养高素质的卫生技术人员。

第十一条 继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训、学术会议、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文，获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。

第十二条 继续医学教育项目是继续医学教育的重要形式之一。按继续医学教育主管部门认可的继续医学教育项目，按学科专业公布，供卫生技术人员选择参加。

第十三条 经审批认可的继续医学教育项目可分为国家级、省级和市级。各科应积极参加继续医学教育项目。

四、考核

第十四条 继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象任职期限内学分可以累计计算，学分的授予与管理应严格执行《江苏省继续医学教育学分授予办法》的有关规定。

第十五条 继续医学教育实行考核登记制度。继续医学教育活动主办单位负责考核并授予相应学分，卫生技术人员按规定进行学分审核登记。

第十六条 继续医学教育考核实行年度验证和任期合格证制度。

第十七条 继续医学教育合格作为卫生技术人员年度考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的条件之一。

第十八条 继续医学教育工作应列入工作目标，作为单位年终考核和领导干部任期内政绩考核的内容之一。

第十九条 对在继续医学教育活动中有下列情形之一的卫生技术人员，要视情节分别给予批评教育。对年度考核不合格或缓聘、低聘、解聘卫生技术职务的人员将给予不准参加相应技术职务资格考试、不予执业再注册的处理。

l、不服从医院继续医学教育工作安排的；

2、未达到学习目标的基本要求，修业不合格的；

3、学习期间违反办学单位的有关规定和制度，造成不良影响的；

4、未获得规定学分数的；

5、在学分登记、年度和任期考核中弄虚作假的。

五、经费

第二十条 继续医学教育经费按医院有关规定执行。

人才梯队建设制度

人才梯队的建设是提升医院综合实力的决定性因素，关系到医院发展的兴衰成败。人才建设作为“科教兴院”发展战略的根本，坚持以人为本，用好现有人才，留住关键人才，引进特需人才。人才缺乏、人才结构不合理，严重制约了我院的发展。应医院的健康发展需要制定本制度。

一、人才队伍建设的目标

建设一支德技双馨、精干高效的专业技术人才队伍，使全院专业队伍年龄结构、学历结构、职称结构更趋合理。争取在2015年底，培养和引进学科带头人3～5名，培养出优秀人才6～8名。

二、以人为本，坚持“三个并重”

（一）培养和使用并重

培养人才的目的是为了更好地使用人才，发挥其价值和潜力。人才也只有在使用中才能更好地得到培养、锻炼和提高。

在使用好现有人才的同时，将人才的培养摆上同等重要位置，充分注重挖掘人才潜力，积极探索人尽其才的用人机制，极力为优秀人才脱颖而出创造有利条件。

医院将做好以下几个方面的工作：

1、不拘一格用人才

一是为现有技术骨干提供必要的临床工作条件，为其发挥聪明才智、充分施展才华创造条件；

二是通过延聘、返聘等方式，充分发挥院内老专家的作用；

三是突破传统框架，大胆培养和启用年青技术人员，有效解决人才断层、学科骨干趋于老龄化的问题。

2、积极做好继续医学教育工作

继续教育是培养人才的重要途径。我院在政策、财力和时间上对现有人才将从以下三个方面给予大力的支持：

一是充分发挥院内专家的传、帮、带作用；

二是积极鼓励科室内的小讲课。各科室每月都要组织2次科内小讲课，或坚持进行疑难病例讨论、技术交流讲座等多种形式的学习；

三是聘请县内外知名专家来院进行讲学和技术指导；

四是通过其他途径。

3、建立人才基金，每年选派优秀医务人员外出进修、学习

选派优秀医务人员到省内外知名医院进修、学习和深造。学习内容以拟在本院开展的新技术、新项目为主。

（二）引进与提高并重

在积极引进高层次、高素质人才和急需紧缺人才的同时，为了使医院多出人才，早出人才，出好人才，医院将把人才的引进和促其提高有机地结合起来。

医院想方设法为优秀人才提供力所能及的物质条件和工作环境。

三、健全制度，明确职责，保障人才队伍稳步发展

为切实保障医院人才建设工作稳步发展，医院制定《继续医学教育实施细则》、《“三基三严”考核培训与管理制度》等一系列制度。

科室普通患者诊治方案确认的流程

（1）对普通入院患者24小时内指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房。

（2）主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。

（3）急诊入院患者2d内，普通入院患者3d内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。

（4）住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。

科室疑难患者诊治方案确认的流程

（1）疑难患者入院24小时内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

（2）主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

（3）疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1-2次。

（4）对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。

住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序

（1）诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当治疗方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经过集体讨论后决定。

（2）治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经上级医师或科主任同意后方能进行。

（3）手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。

（4）重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如CT，MRI等均须请示上级医师，经上级医师或科主任同意后方能进行。

（5）诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者需转入其他科室治疗、其他科室患者需转入我科治疗等，均需向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。

（6）其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变，必须报告科主任，并上报业务院长备案。

改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序

若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务院长；得到指示后，还应向患者或家属告知情况。征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。

手术方案的确定流程

（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由病房主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时，应提交业务院长组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。

（2）手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。

（3）急诊患者手术方案的确定：由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。

围手术期患者流程规范

（1）符合入院指征的患者----入院。

（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。

（3）如有问题及时复查、请会诊。

（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。

（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理（合理应用抗生素、及时查看病理等）。

（6）符合出院标准的患者----出院。

（7）出院后复查、随访。

手术过程管理规范

（1）凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

（2）手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告业务院长或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

（3）凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅后签字。

（4）重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单（表1-2）报业务院长，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告业务院长，必要时业务院长派人参加术前讨论。

第七章 医疗安全管理

医疗安全管理制度

一、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

二、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。

三、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。

四、严格执行卫生部和江苏省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。

五、主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

六、急诊按各科抢救常规进行抢救，做好急诊登记 ，保管好留观病历。

七、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

八、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。

九、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

十、严格执行院感的有关规定。

十一、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。

十二、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

十三、加强对试用期医务人员的管理。

十四、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。

十五、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

十六、及时修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。

十七、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

十八、每月分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

医疗安全预警制度

一、总 则

（一）目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。

（二）范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。

（三）原则

医疗安全要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。

（四）要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医院安全预警分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

（一）一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

（3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。

（5）意外死亡病历未当天及时讨论并上报医疗股或总值班。

（6）手术未进行术前讨论。

（7）为及时按医院规定执行的各种医患协议类文书。

（8）造成病历等资料损失或丢失。

2、纪律

（1）工作人员擅自离岗。

（2）对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经业务院长批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

（9）违反相关医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

3、诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

（2）危重病人到达相关科室后，未在三分钟内开始抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。

（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对病危病人未作床旁交接班或为将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。

（12）择期手术未在术前上报科主任或上级医师。

（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

（14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。

（15）错发、漏发药物。

（16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

（21）重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

（22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

（23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

（2）设备、器材出自按故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

（5）血、尿、粪等检查遗失标本。

（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

（10）调配中草药不是用计量器具而估计取药。

（11）造成患者投诉的医疗收费错误。

（12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

（二）二级医疗安全预警项目

1、因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。

2、一年内被两次医疗安全预警。

3、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。

4、严重医德医风问题，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

﹙三﹚三级医疗安全预警项目

1、由于责任人的过失造成医疗事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于5000元人民币。

2、因发生二级医疗安全预警而引起病人投诉。

3、一年内被两次以上医疗安全预警。

三、医疗安全预警程序

（一）立案

1、自查立案：临床科室、门诊部及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。

2、接受投诉立案：院办、党办、纪检监察审计、医疗股、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

（二）处置

1、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。

4、被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警世通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参与谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。

5、经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

四、处 罚

（一）处罚原则

1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定除法额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。

3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育与处罚并重的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神和物质奖励奖励。

（二）处罚类别﹙按医院相关规定执行﹚。

“危急值”报告制度

一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。

三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。

六、各科“危急值”结果见附表。

附：

检验科“危急值”的范围：

血糖 小于2.5 mol/L 大于25 mol/L

血尿素 大于28 mol/L

血钾 小于2.5 mol/L 大于6.6 mol/L

血钠 小于115 mol/L 大于160 mol/L

血钙 小于1.5 mol/L 大于3.5 mol/L

血二氧化碳 小于6.0 mol/L

血总胆红素（婴幼儿） 大于342 μmol/L

血浆纤维蛋白原 小于1.0 g/L

血胆碱脂酶 小于10 U/L

血白细胞计数 小于1.0×109 /L 大于25×109 /L

血红蛋白 小于50 g/L 大于230 g/L

血小板 小于30×109 /L 大于1000×109 /L

血淀粉酶 大于350U/L

尿淀粉酶 大于 600 U/L

心电图“危急值”范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、Runt型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏。

放射科“危急值”报告范围：

1、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

2、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。

3、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

4、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

5、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。

超声科“危急值”报告范围：

1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕破裂出血；

3、大面积心肌坏死；

4、心包填塞

异常医疗信息请示报告制度

为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向业务院长报告。

一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢贵重器材和贵重物品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

二、患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情严重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

三、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。

四、凡有大手术，需要脏器切除，截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

五、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

七、副主任医师以上特殊工种的医务人员出差或接受院外任务时。

八、患者在输血过程中发生严重输血反应时。

九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。违反上述规定者责任自负。

医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患之间的沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量。为适应新形势，保护患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。

一、医患沟通的时间

1、院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。

2、入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、入院3天内沟通

医护人员在 患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。

4、住院期间沟通

患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保、农保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

5、出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通

（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

3、机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通 沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室。

4、出院访视沟通 对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

四、医患沟通的方法

1、沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

2、沟通技巧 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

六、评价

1、医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。

2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。

七、本规定由医院医疗质量管理委员会（医疗股）负责解释。

关于签署医疗活动知情同意书的规定

一、要求签署同意书的范围

1、各种手术操作,包括外科,妇科,产科,眼科,耳鼻咽喉科,口腔科,皮肤科等各科室各种住院患者手术,人工流产,体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

2、胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺,骨髓穿刺,鼻赛穿刺,脑室引流等各科各种侵人性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重,有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者，颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等，使用具有毒性或成隐性的药物，如吗啡类止痛药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性诊断或治疗方法,如发热待查试验性药物治疗，开展腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险,但是经济花费大,给患者造成较大经济负担,也必须事先征得患者同意,并且讲明花费与治疗效果之间的关系,如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会.具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。

9、其它。

二、知情同意书由医院统一制定。

三、签署知情同意书的注意事项

l、除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。

2、一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员,手术必须有手术者本人,亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书,特殊情况下(比如夜班,急诊)可由住院医师办理,但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。

3、必须将有关问题用群众能够听懂的语言,详细,客观,准确,真实地向患者及其家属解释清楚,并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中,包括诊断,治疗或检查名称,手术,治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果,然后由患者和医师签字。

4、如果患者意识清楚并有法定的行为能力,一般情况下要求由患者自己亲自签字。

5、如果涉及到保护性医疗制度,可以先向其亲属解释,请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法,如果患者家属不同意告知患者,必须由患者签署委托家属代理签字的"授权委托书"。

6、患者文盲不会写字时,可由患者指定其亲属等人代理签字。

7、患者没有法定的行为能力时,如18岁以下、精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等,必须有其法定代理人或近亲属代理签字。

8、当上述人员均不在场,患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下,可以按照"紧急避险"的原则处理,由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗,并且尽快通知患者亲属。

有创操作报批制度

对于操作常规以外有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程序。

一、集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出。为保证其安全、有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出综述或报告。

2、医院讨论审批。由业务院长主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主集中制。对该项操作的适应症、并发症、禁忌症等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录。同时制定出新的有创操作常规。

二、报批程序

1、在经院内讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医院办公室备案，申请报批。

2、医院同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市物价部门报批，确定收费价格。

三、知情同意程序

在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应“知情同意书“上签字后，方可实施。

四、对疗效的分析评价程序

对于有创操作，一经开展应完善对其结果、并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

1、认真详细记录病历。

2、定期总结病历，与常规操作进行比较。

3、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。

4、定出报告或文章。

差错事故防范措施

一、坚持查对制度。医瞩、处方、药品、手术、输血、收取标本、签发各类报告等均要按要求认真进行查对，以达到准确无误，确保病员安全。

二、落实病历书写制度及处方书写制度。

三、严格手术分级制度。严格按各级医师手术分级规定安排手术，做好术前讨论及中等以上手术审批。

四、严格交接班制度，各级医师按规定查房。危重病人，当天手术病人、新入院病人做好床头交接班、填写交接班本，遇有危重病人及时向上级医师汇报。

五、认真落实会诊制度。会诊严肃认真，急诊随请随到。

六、认真及时做好疑难危重病人，死亡病例讨论，注意吸取经验，总结教训，不断改进工作，提高医疗质量。

七、严格无菌技术，遵守各项操作规程，防止差错事故。

八、各种特殊检查要密切配合临床。要经常研究诊断和特检技术、解决疑难问题、不断提高工作质量。

医疗卫生法规教育制度

一、各级医务人员应严格执业医疗卫生管理法律、法规和规章，依法行医。医疗卫生法规教育是保证医师依法执业的前提。

二、医院负责对医务人员进行医疗卫生法规教育。

三、通过定期召开医务人员会议强调医疗卫生法规教育的重要性，通过专题讲座及发给法律法规书籍、医护人员自学等形式对全院医护人员进行医疗卫生法规教育，并通过检查、监督医疗法规执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员依法执业意识。

保护患者隐私制度

一、医务人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密。

二、在执业活动过程中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施保护患者隐私。

三、医务人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况注意保密。

四、医务人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。

五、未经患者本人同意，医务人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。

六、医疗机构及其医务人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。

医疗差错及事故登记报告处理制度

一、发生医疗差错、事故时，应立即向相关负责人报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报业务院长。

二、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

三、问题发生后医院负责组织讨论、处理并协助解决。

四、如形成纠纷，医院指定专门人员接待家属。

五、如需要提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由事故人负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有医院的讨论意见及处理意见，交有关部门按医院规定执行。

六、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送院办备案。

七、各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

医院投诉处理制度

为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉处理制度。

一、投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话、医院电子邮箱，医院公众场所的意见投诉箱。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。

3、院办公室为综合接待受理、协调投诉科室。

二、受理投诉的部门和范围

院办公室：①受理行政事务与管理方面的投诉；

②受理医德医风方面的投诉；

③受理职工劳动纪律方面的投诉；

④受理职工违规违纪方面的投诉。

业务院长：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉、受理院内感染方面的投诉。

护理组：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

财务科：受理医疗收费记账，医疗物价方面的投诉。

保卫科：受理医院安全方面的投诉。

总务科：受理后勤保障方面的投诉。

受理设备管理方面的投诉。

药械科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。

其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。

三、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理部门应做好记录。

四、投诉处理

1、投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处室，受理处室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。

2、投诉内容涉及多个职能部门的，由医院办公室牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

3、在调查核实投诉时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

4、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方合法权益。

医疗投诉及纠纷的处理程序

一、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

二、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受,投诉处理到此终止。

三、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

四、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事人在1周内备齐所需病案摘要，原始病案，有关资料。

五、当事人出席医疗事故鉴定会。

六、患者及家属向法院起诉后，当事人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

七、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。

科室防范医疗纠纷及事故发生的

重点措施

一、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

二、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。

三、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。

四、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出"以人为本"的服务宗旨。

五、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节，"纠纷高发人群"的关注；提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。

六、定期召开医院质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

重点病人诊疗管理制度

一、重点病人的范围

1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；

2.手术后病人；

3.新生儿病人，其高危险程度比较明显；

4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；

5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；

6.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。

二、“四三”管理责任制度

1.门诊、急诊、病房负责制

(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；

(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；

(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。

2.住院医师、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；

3.临床、医技、行政工勤人员负责制

重点病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；

4.院长（业务院长）、临床科室负责制

(1)各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作，并及时请示报告；

(2)业务院长要经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；

(3)院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况，重点巡视重点病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。

三、重点病人日报制度

医院要制定本院重点病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写重点病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向院领导汇报，使全院上下对本院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。

四、危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.及时填写危重病人通知单，上报院办，并通知病人家属；

3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；

4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；

6.强调必须认真做好各项记录工作；

7.强调重大抢救必须立即报请院领导亲临参加指挥；

8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

五、院总值班夜间巡视制度

凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关科室进行通报。

围手术期管理制度

一、在手术前处理的内容

1.诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施；

2.讨论手术方案和制定围手术期处理预案；

3.作好病人及其他有关人员的心理准备；

4.详细的体检以及其他病理状况的检查处理；

5.对病人疾病或手术本身所需要的特殊准备；

6.器械、药物准备和配血；

7.预防处理感染的发生；

8.麻醉选择和麻醉前用药；

二、在手术中处理的内容

1.麻醉操作及其管理；

2.术中对病人的监测、治疗和护理；

3.手术中意外情况的预防、及时发现和处理；

4.预防感染和其他。

三、在手术后处理的内容

1.对生命体征和重要脏器功能监测及其异常情况的处理；

2.术后并发症的防治；

3.预防感染及其对发生感染后的处理；

4.保持体内水电解质平衡和良好的代谢支持；

5.对创口、引流物和其他安置物的处理；

6.术后特殊治疗和护理；

7.对病人原有器质性疾病的必要处理；

8.心理护理。

防范医疗事故预案

为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，特制定本预案。

一、目的：杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。

二、预案的启动：本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对急诊急救、手术科室、危重病人等进行重点预防。

三、防范措施及职责

医疗质量管理小组根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。对急危重病人的诊治工作会同相关科室进行指导，发现问题及时处置。通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。

医院办公室负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。

总务负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），保证全院医疗设备处于完好状态。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。

五、结果评价：

院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。

手术患者安全管理制度

加强手术负责制

（1）三级医师负责制 科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报院办备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。

（2）报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向业务院长汇报。

加强手术操作规范化

（1）制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。

（2）围手术期检查

①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。

②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。

③术后监护：患者术后回所在病区，医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

加强术前讨论

（1）常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。

（2）新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。

加强围手术期医患沟通同意书

（1）术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。

（2）术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。

（3）术后谈话 手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。

危重患者管理制度

（1）各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

（2）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。

（3）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。

（4）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

（5）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报院办，下班后或节假日报院总值班。

（6）院办收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。

急危重症患者抢救制度

一、院内急救

医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。

（1）抢救室要求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。

（2）医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。

（3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。

（4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。

（5）参加抢救的医户人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作，对急诊病人应有高度的责任心和同情心。未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。

（6）抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。

（7）一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、扼要、清晰，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤其是药物的使用。如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。

（8）急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作常规。要建立各种危重病人抢救技术操作程序。

（9）对符合规定的急诊患者，必须在5分钟内接诊并执行首诊负责制。对一般轻症患者应排队就诊并做好解释工作。

（10）危重患者在门诊挂号的，首诊科室应就地优先就诊，首诊医师应给出诊断和治疗方案。

（11）凡涉及法律或纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向院办报告。

（12）急诊患者不受划分区分级限制，对需要转院的急诊患者须事先与接收医院联系，取得同意后，方能转院。

（13）遇重大抢救，一个科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向院办（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。院办或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。必要时启动医院抢救小组。

（14）所有被安排参加抢救的科室人员应在10分钟内到达现场参加抢救工作。

（15）所有抢救工作由现场最高职称人员负责指挥，内科疾病由内科负责，创伤性抢救由外科负责。

急诊范围

凡患者由于疾病发作、突然外伤及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。

（1）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。

（2）心悸、紫绀、呼吸困难、哮喘等。

（3）头痛、头晕、高血压。

（4）高热。

（5）出血、吐血、有内出血征象、流产、腹泻、严重脱水、休克等。

（6）抽搐或昏迷。

（7）发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。

（8）急生腹痛。

（9）急性尿闭者。

（10）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

（11）眼睛急性疼痛。红肿或视力障碍。

（12）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中异物者。

（13）急性过敏性疾病。

（14）可疑烈性传染病者。

（15）其他经医师认为符合急诊抢救条件者。

上列规定，不可机械执行而贻患者病情，如情况模糊难定，应由经治医师根据患者全面情况及医院相关科室实际情况斟酌决定。

抢救工作制度

（1）临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。

（2）抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

（3）参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人中应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。

（4）严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员会诊救治。

（5）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。

（6）各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

（7）及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

（8）抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。

危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。

报告的范围

下列患者必须立即报告：

（1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。

（2）严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。

（3）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。

（4）各种手术中发生麻醉或手术意外的。

（5）其他医师认为需要报告的患者。

报告的程序

（1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。

（2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告院办、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。

报告的处理

（1）院办或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示业务院长，明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。

（2）《危重患者报告书》应及时收回保存在院办，院办负责派人对危重患者进行随访处理。

知情同意管理制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等规定，患者就医时享有知情权和同意权。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院和患者的合法权益，特制定本制度。

（1）常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如入院须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书等。

（2）特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。

①手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由以上医师签字。

②麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。

③输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。

④术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。

⑤有创性诊断、治疗操作（包括内科、外科、骨科、妇科等），一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，需填写知情同意书。由主管医师或值班医师交待知情同意内容。

⑥在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。

⑦对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。

⑧技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。

⑨诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

⑩可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或在瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

医院感染管理制度

（1）要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理规范》等法律法规。

（2）建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。

（3）制定医院感染监控方案，包括内容、措施、效果评价、登记报告等。医院不定期进行核查。

（4）对医务人员的消毒隔离操作技术进行定期考核和评价。

（5）建立医院感染控制教育制度，定期对职工进行预防医院感染的宣传教育。

（6）医院定期检查手术室、消毒供应室、治疗室、产房等特殊区域的感染监控情况。

（7）建立健全合理使用抗生素的管理办法。

临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3、输血管理小组负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。

5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，报业务院长批准，申请单必须由院办留存备案。

6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报院办或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报院办审批，时间外报总值班，必须由当班医生及院办或总值班签名，院办及总值班备案。

7、配血合格后，医护人员、检验科双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1）．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2）．核对受血者及供血者ABO血型、Rｈ（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rｈ（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3）．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4）．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5）．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6）．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7）．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报院办备案。

新技术、新业务审批、备案制度

为确保新技术、新业务开展达到既定目标，满足医院对其预期的要求，最大限度提高医疗水平，早期识别在新技术、新业务开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定新技术、新业务审批、备案制度。

（1）新技术、新业务的范围

在学科领域内已开展的新技术、新业务，拟在院内范围内开展及推广实施。

（2）开展新技术、新业务只适用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、带工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。

（3）拟开展新技术、新业务的科室在完成初期的调研、评估及开发策划工作后，应制定详细的策划方案。方案中应包括如下内容。

①新技术、新业务的特点、复杂程度、在同行业中的发展状况及本院具备的人员设备力量。

②根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段期实现的目标，应从人员的技能水平、学科建设的规模、经济效益的增长、知名度的提高等方面加以论述。

③应规定在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的职责和权限。

④对开发过程中所涉及的相关部门及科室的接口关系及配合要求予以阐明，其目的是保持新技术、新业务实施过程中工作的有效衔接，信息得到及时、准确的交流。

⑤对潜在风险的评估及相应的应急预案、知情同意文件等。

（4）在完成初期调研、评估、策划工作后，领取《新技术、新业务申请表》，按填写说明的具体要求逐项填写要求的内容。

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

关于封存患者病历前的准备等程序：

（1）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

（2）及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

（3）备齐所有有关患者的病历资料。

（4）迅速与院领导（晚间及节假日与院总值班）联系。

关于封存患者病存的程序：

根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：

（1）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

（2）科室向院办（晚间及节假日向院总值班）报告。

（3）院办（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

（4）主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

（5）封存的病历由院办保管，晚间及节假日由院总值班保管。

（6）如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。

关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：

（1）患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

（2）疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向院办（晚间及节假日向院总值班）报告。

（3）科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

（4）封存标本需在封口处加医院图章，同时注意封存日期和时间。

（5）封存标本由院办保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交院办。

（6）需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

（7）双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

（8）对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。

（9）疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向院办汇报，由院方与提供该血液的采供血机构联系。

差错、事故防范管理制度及投诉调查处理制度

1. 建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的原因、经过及处理结果，科主任或护土长及时组织讨论与总结。

2．发生差错应及时报科主任或护士长，一旦发生事故应及时由科主任上报院办，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管备查，不得擅自涂改、销毁。

4．差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全科或全院有关人员进行讨论，吸取教训，改进工作。

5．发生差错、事故的科室或个人如不按规定及时上报，有意隐瞒，事后一经发现，须按情节轻重给予相应的处分。

6．为了澄清事情的真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。

7．科主任或护士长应定期组织医务人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范的措施。

8. 对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报上级主管部门。

9．医院负责人对患者投诉要认真做好接待、调查、处理工作，对涉及医疗安全的隐患要及时采取措施予以纠正，确保医疗质量及患者合法权益。

医疗差错界定标准

医疗差错是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因医务人员的诊疗护理过失，给顾客造成一定痛苦，延长了治疗时间，增加了医疗费用，但未造成患者明显人身损害的其他后果，且未构成医疗事故的医疗争议；或者是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，虽然医务人员有诊疗护理过失，但未造成患者明显人身损害的任何后果的医疗事故争议；或医务人员虽有诊疗护理过失，但病员的死亡、残疾、功能障碍等后果属疾病的自然转归，与医务人员诊疗护理过失没有因果关系的医疗事故争议。

1、临床科室

一般差错：

（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。

（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者。

（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化， 对必要的辅助检查不及时而导致误诊者。

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物。

（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。

（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。

严重差错：

（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者。

（2）各种诊疗操作（如胸、腹腔穿刺，内窥镜检查等），未按诊疗规范要求进行，发生感染等并发症。

（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者。

（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。

（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者。

（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。

（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。

（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。

（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者。

（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。

（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者。

（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行。

（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的。

（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。

2、麻醉科

一般差错：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。

（3）因麻醉插管未按常规进行，致顾客牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；

（4）麻醉不全，严重影响手术进行。

（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。

严重差错：

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。

（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。

（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

3、手术室

一般差错：

（1）主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。

（2）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）。

（3）患者皮肤压伤或出现水泡者。

（4）因责任心不强，电极造成轻度灼伤者。

严重差错：

（1）因未严格查对，术中输错血或用错药。

（2）接送病人手术前、后坠车、坠床。

（3）因交接班不严而误用未消毒物品。

（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。

（5）值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。

4、放射科

一般差错：

（1）错照病人或部位，错排或漏排 X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者。

（2）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。

（3）未按操作规程操作，造成胶片报废者。

（4）X光片归档错误，致使无法查找或丢失 X光片或原始资料混乱者。

（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。

（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。

（7）错配显影、定影液未使用者。

（8）报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。

严重差错：

（1）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者。

（2）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊。

（3）配错显影液、定影液造成废片者。

（4）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者。

（5）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等）。造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。

5、检验科

一般差错：

（1）丢失或损坏标本不能检查者。

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。

（3）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。

（4）未按规定时间发出报告，检验单填写不清或不规范。

（5）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。

严重差错：

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。

（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者。

（3）因不负责任损坏或丢失血、脑脊液等标本者。

（4）贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者。

（5）值班人员拒查、推诿、拖延各种检验影响急诊治疗、抢救者。

6、药剂科

一般差错：

（1）工作粗疏，遗漏或发错品种者。

（2）因未按操作常规，自制制剂不合格。

（3）毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。

（4）药袋或药瓶上的剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。

（5）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。

（6）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。

严重差错：

（1）注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者。

（2）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者。

（3）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效。

（4）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者。

（5）临床药师审发不慎，造成不良反应。

7、口腔科

一般差错：

（1）洞去腐和制洞时造成I－II龋齿意外穿髓者。

（2）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者。

（3）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者。

（4）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者。

（5）错戴假牙者。

（6）注射麻醉药时，未问清病史（例如高血压、心脏病、过敏史），而致轻度过敏反应者。

（7）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。

严重差错：

（1）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者。

（2）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者。

（3）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者。

（4）用腐蚀药物治疗引起周围软组织严重溃烂者。

（5）拔牙撕伤软组织未经缝合，引起大出血者。基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。

8、功能检查诊断科

一般差错：

（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者。

（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。

（3）错发或漏发诊断报告者。

（4）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者。

（5）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。

（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。

严重差错：

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。

（3）图象与诊断不一致者，且发出了错误报告。

（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。

9、护理差错

一般差错：

（1）错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者。

（2）错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药者。

（3）漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。

（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需重新采血者。

（5）发生二度以下褥疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者。

（6）错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者。术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者。

（7）未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者。

（8）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者。

（9）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者。

（10）供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者。

（11）损坏或丢失重要标本，需重新采集者。

严重差错

（1）未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者。

（2）错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者。

（3）将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者。

（4）取错血、输错血，未造成严重后果者。

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3cm2。

（6）发生二度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者。

（7）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。

（8）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。

（9）擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者。

（10）错用、漏用关键性药物，造成明显后果者。

（11）对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者。

（12）手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者。

（13）未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。

第八章、门诊管理制度

门诊工作制度

一、业务副院长分工领导门诊，

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师担任。要求门诊医师相对稳定。

三、对疑难病症三次仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

四、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。

五、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

六、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

七、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境。

八、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

九、门诊各科根据本专业特点，建立各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十、各科室参加门诊工作的医务人员，在医院统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与院办共同商量确定名单。

门诊收费制度

一、门诊收费处严格执行岗位责任制。

二、收费员必须细心负责，态度和蔼热情。

三、收费员应准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实行唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核备查。

四、对农保、医保患者要严格按照国家有关规定，防止错收、多收、少收和漏收。

门诊申请单填写常规

一、各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，签署全名，方为有效。

二、申请x线检查、治疗及其他检查等，应将病史、体检结果及检验数据扼要记录，注明诊断并提出诊疗目的与要求。

三、须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

门诊手术常规

一、一般小手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、轻症外伤等均可在门诊手术。

二、门诊手术须经医师诊察后决定，术前应向患者说明手术目的、经过、注意事项并预约手术时间等。急症手术随到随做。

三、术前应签署知情同意书，并检查手术部位，严格执行查对制度，防止发生差错事故。

四、手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

五、参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留物体在创口内，病理标本应妥善保管、及时送检。

六、术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

门诊诊疗管理制度

一、目的

向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。

二、适用范围

门诊部医务人员诊疗工作过程控制。

三、职责

1.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。

2.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志及登记本的记录。

4.由分管业务院长负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。

四、工作程序

1.导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。

2.门诊一般诊疗

门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行。

(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。

(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

(3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。

(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经三次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。

(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。

(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。

(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

3.门诊治疗室按规定，结合医院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。

4.门诊病案记录及门诊处方按相关规定执行。

5.申请单按《申请单书写制度》执行。

6.门诊特殊检查

(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。

(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。

(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作并签署知情同意书。

(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。

(5)检查完毕，视需要预约复诊。

7.会诊按《会诊制度》执行。

8.收住院及住院证的填写

(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：

①患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；

②诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症；

③附注，包括重危患者入院或去病室时需用担架车送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项。

9.门诊医疗质量的控制及投诉的处理

(1)门诊部主任和内审员依据《门诊部质量考核标准》，每月检查一次门诊的医疗质量，对存在的问题要及时处理，并在一周内拿出处理意见。

(2)患者提出咨询与投诉的接待：导诊、院办。

门诊一般诊疗常规

一、门诊医师必须遵守门诊首诊医师负责制度，工作应认真负责，保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

二、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查及必要的辅助检查，做到早期诊断，及时治疗，迅速处理。

三、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

四、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

五、应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。

六、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并填写传染病报告卡片。

七、病情较重的患者，尤其是幼儿及老、弱病者，应设法收容治疗，或收住观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速抢救，如搬动可致病情加重时，宜就地抢救至病情允许时，再行搬动。

八、在门诊进行化疗、放疗，或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

九、言谈低声，对耳聋患者酌情采用写读。

十、注意保护性医疗。对癌症及某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交待病情及预后。

门诊特殊检查常规

一、凡确定要进行特殊检查者，由医师提出申请，检查科室安排检查时间。

二、特殊检查所用之器械、敷料等均须严格灭菌。医师应检查是否完善，必要时协助准备。

三、检查前应向患者说明检查目的、方法及注意事项。

四、医师和护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时留观察室观察。

五、检查完毕要向患者交待好检查后应注意的事项，并视需要预约复诊。

门诊换药室、手术室工作制度

1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。手术室工作人员应戴圆顶帽，头发不能露出帽沿外。

2、各种物品、器械定位数量，摆放规范，标签醒目，各种急救器材应处于完好状态，备齐各类常规急救用药，定期检查补充。

3、严格执行“三查七对”制度，手术前必须查对姓名、年龄、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点敷料和器械数。

4、严格执行无菌操作规则。做完手术应随手将器械冲洗干净，放到指定处，手术完毕，标本应及时送检。

5、换药时戴口罩，先换无菌伤口，再换非无菌伤口，一份物品仅供一人使用。特殊伤口不得在换药室处理。

6、每周消毒盛装无菌物的容器并更换消毒液，换药物品每周消毒一次，无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。

7、室内每日紫外线消毒一次，保持手术绝对无菌。

第九章 手术科室管理制度

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险分级标准

在国际医疗质量指标体系中是按照 “手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

（1） 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

Ⅰ类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口

Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管

（2）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者

（3）手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。分值分配如下：

手术室管理制度

一、目的

加强手术室的管理，方便手术，有利于患者安全，符合无菌要求，降低手术感染，防止差错事故。

二、适用范围

手术室。

三、工作程序

1.手术室各级人员均要执行手术室各种制度

手术室的一般规则

(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。

(2)手术室应保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。

(3)按手术通知单准备手术器械、用物。

(4)急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无上级医师签名。

(5)值班人员不得擅自离开工作岗位，应随时接待并完成急诊手术。

(6)室内一切物品凡是外院借用，需经业务院长批准，院内借出要填写借物单，用后及时归还。

(7)手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备用。消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一次。

2.参观规则

(1) 凡参观者要按规定穿参观衣、戴口罩、帽子并换鞋或穿鞋套。

(2) 参观者应严格遵守无菌技术操作原则，不得站立过高，不能靠近手术者，不得高声谈笑。

(3)每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小规定容纳参观人数,一般每台以2～3人为宜。

(4)凡是患者家属，一律不准进入手术室或参观手术。

5.手术室安全制度

(1)严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

(2)输血时必须经两人核对无误后方可执行。

(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

(4)防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。

(5)加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。

(7)对使用的电源、吸引器、麻醉机等应定期安全检查。

手术室患者接待管理制度

一、目的

对手术患者接待过程进行控制，使需要做手术治疗的患者及时、准确得到手术治疗，急诊手术能及时进行，避免延误手术时间，以及差错事故发生。

二、适用范围

手术室。

三、职责

1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。

2.手术患者送来手术室后，该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患者,严格执行查对制度，手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问题及意外发生事故。

四、工作程序

1.各临床手术医生开具手术医嘱，包括手术时间、手术名称、手术部位、麻醉方法、术前准备、术前用药。

2.各类手术均按手术通知单接待手术患者。

3.手术当日，将手术患者的病历、X光片等送到手术室后，该手术巡回护士，按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，术前用药及药物过敏试验结果后，有手术同意书方可将手术患者带入手术间内。

4.接待患者要热情，该巡回护士根据患者病情安排车床或行走，进入指定手术间，由麻醉师监测生命体征并施行麻醉后，摆好体位。

手术室设施配置及管理制度

一、目的

延长各仪器的使用期，便于手术顺利进行，保证患者安全。

二、适用范围

手术室及总务科。

三、职责

1.由科主任、护士长负责配置手术室所需要的设施。

2.由科主任、护士长负责领用本科室所需设施及器材。

3.手术室护士长做好物资请领、保管工作。

4.手术室的仪器、器械要有专人保管。

5.巡回护士负责仪器使用登记。

四、工作程序

1.手术器械管理：手术室有一般手术器械、专科手术器械和贵重锐利器械，要分科放置，专人保管，定期检查、清点，做到账物相符，对精密贵重仪器的使用，不但要达到无菌要求，并延长其实用寿命，用后保养、登记，专人保管。

2.布类用品管理：由专人保管，定期清点，做到账物相符，修补、损坏、报销的物品及时添齐，以保证供应。

3.手术室的敷料由专门人员负责管理。

4.建立仪器使用登记本，巡回护士负责使用后清洁及维护并登记，使用仪器处于备用状态。

5.在使用当中发现故障，及时汇报有关管理部门。

6.手术室定期清洁大扫除制度，每日、每周、每月、定人、定时、定点，要求做好清洁卫生。巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作，护士长负责手术室全面的打扫卫生工作。

手术室医护人员协作制度

一、目的

医护之间团结协作，及时正确地为患者治疗护理，使患者早日康复。

二、适用范围：

手术室医护人员。

三、职责

1.麻醉师和护士、手术医生互相配合，共同完成手术。

2.各临床医生开出手术通知单后，手术室护士要检查各项目有无填全，必要时发出疑问，以免差错。

四、工作程序

1.值班医生开出医嘱后，护士执行医嘱时，不明白要提出疑问。

2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。

3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。

手术室患者管理制度

一、目的

帮助手术患者解除思想顾虑，使手术患者能很好地配合手术，提高医疗服务质量。

二、适用范围

各临床手术科室、手术室。

三、职责

1.临床科室护理人员术前一日按医嘱进行手术野皮肤准备。

2.临床科室医护人员负责送患者到手术室。

3.该患者的巡回护士负责接待手术患者。

4.手术中，巡回护士负责监护患者，防止患者坠床，以及术中治疗、护理。

5.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护理人员及麻醉师连同手术医生一起送回病房。

四、工作程序

1.手术前由临床科室护理人员做好备皮和清洗工作（注意勿损伤皮肤，勿使患者受凉），按需要做好术前准备，如插胃管、灌肠、留置尿管等。有假牙者卸下假牙，入手术室前嘱患者排空小便，备齐病历、X光片，特殊用药、用物随患者一起送入手术室。

2.全麻及神智不清的手术患者或儿童，应束缚在手术台上，防止发生坠床，根据手术需要固定好体位，使手术野暴露良好。注意手术患者舒适，避免受压部位损伤。

3.手术中，巡回护士负责监护患者，注意手术患者输液是否通畅，衔接好术中所用的电器，及时供应术中需要的特殊器械，在关闭体腔前与洗手护士仔细清点纱布、器械、缝针等，与术前数目完全相同后，才能关闭体腔。

4.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护士、麻醉师、手术医师送回病房。

手术麻醉管理制度

一、目的

1.为手术顺利进行提供安全、无痛、合理控制应激等条件。提供完成手术所必需的特殊条件如麻醉、控制血压、人工通气等。

2.对手术患者的生理机能进行全面连续和定量的监测，并调控在预定的范围内,以维护患者的生命安全。

3.预防并早期治疗各种并发症，安全实施术后镇痛，以利术后顺利康复。向患者家属交代病情，各种麻醉处理必须征得家属的同意并签字后方可施行。危重疑难患者及大手术的麻醉处理必要时需经业务院长批准后实施。

二、适用范围

手术麻醉科室。

三、工作程序

1.静脉全麻工作程序

(1)责任人员：

由当班麻醉医师独立完成，必要时可2人。

(2)工作地点：

手术室内。

(3)工作步骤：

术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备各种麻醉药物及必要时可行气管插管器械及各种监护仪器，进行麻醉诱导、麻醉维持，作好麻醉记录，术后清理呼吸道，完全清醒后送回病房，向病房医师、护士及家属交代术后注意事项，并作好术后随访及记录。

2.硬脊膜外麻醉及术后镇痛工作程序

(1)责任人员：

由当班麻醉师完成。

(2)工作地点：

手术室内。

(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，根据手术要求确定穿刺间隙、穿刺成功后置管，给试验剂量，调测麻醉平面，术中作好麻醉记录，术后拔管。若行术后镇痛，按配方配好镇痛药物，调测镇痛机进行运转，送回病房，向病房护士交班，注意随访处理报警及了解出现的意外情况，并做好记录。

3.神经阻滞麻醉工作程序；

(1)责任人员：

当班麻醉医师；

(2)工作地点：

手术室或病房；

(3)工作步骤：

术前探视患者，了解病情,签麻醉同意书，准备药物，根据手术要求确定阻滞方法及部位，穿刺后测试麻醉范围，作好麻醉记录，术毕送回病房，向病房护士交班,作好术后随访并作好记录。

4.病房及急诊插管抢救工作

(1)责任人员：

麻醉科值班医师。

(2)工作地点：

全院范围内。

(3)工作步骤：

接到急救插管电话通知，随身携带已准备好的插管器、插管，必要时接呼吸机。

5.科内质量检查工作程序

(1)日常检查：

由医院医疗质量检查小组负责督促各种规章制度和操作规程的执行，检查科内日常工作中的质量情况，严防差错事故。

(2)周期检查：医院医疗质量检查小组每个月按照《科内医疗质量检查考核标准》进行医疗质量检查一次，并将检查情况反馈给业务院长。

麻醉科一般常规

一、麻醉前准备工作

1．各种麻醉器械和仪器应加强保管和维修，并放在固定的地点，便于随时取用。经常检查药物的储存数量、质量及保管情况，剧毒药和成瘾药应有专人负责保管，执行严格领用制度。

2．麻醉科应有一套完整的急救设备，包括各种急救药物、气管内插管用具、人工呼吸器、心电监护仪等。经常检查急救物品和外出急救箱的准备情况以备用。

3．术前应将气管导管、喉镜、氧气、麻醉机、吸引器等准备妥当，并检查是否合用，碱石灰是否失效，消毒穿刺包是否过期，药品的质量是否可靠。

4．实施麻醉前应核对病人姓名、手术部位、并检查术前准备工作是否完善。

二、术前访视和术前讨论

1．术前访视：包括阅读病历，了解病人的全面情况，着重了解以往手术史、麻醉史和术前准备情况，并作必要的检查，同时了解病人对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，作必要的解释工作。根据病人的合作程度和手术方式，选择适当的麻醉药物和方法，必要时对术前准备提出补充意见。

2．术前讨论：对危重、疑难或新开展手术的病例，麻醉科应进行讨论，必要时麻醉医师参加病房术前讨论，提出麻醉方案，包括麻醉准备，麻醉方法和药物选择，麻醉人员的安排，并发症及意外的防治措施。

三、麻醉期间的观察和处理

1．麻醉期间的观察和处理应包括麻醉的操作，麻醉情况的观察，对病人的监测，掌握术中输血输液和根据麻醉与病情的需要采取适当的措施。

2．麻醉中的监测一般包括脉搏（或心率）、血压、呼吸，根据病情需要可监测体温、心电图、尿量、中心静脉压等。

3．麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征，呼吸、脉搏、血压一般5分种测一次，在麻醉平稳后每15分种测量和记录一次，必要时随时测量并作记录。

4．麻醉期间麻醉医师应坚守本职，发现重大病情变化时应通知手术医师，必要时报告上级医师，及时处理。

四、麻醉记录

1．凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3．填写麻醉记录的要求：记录要如实、详细、字迹清楚、不能涂改。

（1）麻醉前应记录：

①主要病史与体查、检验结果及各种特殊检查中的重要情况；术前的特殊治疗及其结果。

②麻醉前用药的药物名、剂量、方法及时间。

③病人到达手术室的血压、脉搏与呼吸，必要时包括体温、心电图等。

④根据病人全身情况，评价麻醉的安全性。

（2）麻醉过程中记录：

①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。

②按要求记录血压、脉搏与呼吸。

③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻药用量。

④椎管内麻醉时的穿刺部位和麻醉范围。

⑤病人体位和术中改变体位情况。

⑥麻醉过程中重要治疗，包括输血输液及各种药物等，准确记录用量和时间，药物须记录全名或经公认的简名。

⑦手术的重要操作步骤，如开胸开腹，其他特殊事项以及术中意外，如大量失血、呼吸停止、心跳骤停等。

（3）手术完毕时应记录：

①所施行手术的名称和术后诊断，手术、麻醉与护士组人员姓名。

②输液、输血，麻醉药总用量。

③交班记录包括病人术中病情的变化、处理，术终意识及注意事项等。

五、术后随访

根据病情严重程度和麻醉过程是否顺利作出麻醉总结，麻醉医师一般应在术后随访3天，如有麻醉并发症应报告上级医师，并参加有关讨论和协助处理及作记录。

手术室一般工作制度

一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

二、各科择期手术，应在手术前一日送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

三、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。

四、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

五、严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

六、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天等。

七、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

八、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外借，如外借需业务院长批准。

九、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

十、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

HAA阳性病人术后处理制度

一、手术前

1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。

2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。

二、手术中

1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。

2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。

三、手术后

1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。

2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。

3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。

（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。

（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。

4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。

5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。

手术中无菌操作原则

一、严格区分无菌与有菌的界限

无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。

1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。

2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。

3.手套如有破损或接触有菌区应立即更换。

4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。

5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。

二、保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有4层以上。

三、保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。

四、保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术室。

手术室安全管理制度

一、手术室电器设备如电刀、插灯等应定期检查。

二、手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。

三、剧毒药品应上锁并由专人保管。

四、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。

五、非值班人员勿任意进入手术室。

六、凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。

七、如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。

妇产科产程观察管理制度

一、目的

认真细致观察产程，尽可能使分娩顺利完成。

二、适用范围

妇产科产房。

三、职责

1.当班助产士严密观察产程，并及时记录检查结果在候产记录单、分娩记录单、新生儿记录单。

2.做好心理护理，给予孕产妇无微不至的关怀，鼓励和帮助产妇，共同以科学的方法减轻分娩时疼痛。

四、工作程序

1.第一产程观察：从规律宫缩到宫口开全。

(1)当班助产士严密观察子宫的收缩情况，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录在候产记录单上。

(2)助产士应严密观察胎心音变化并记录在候产记录单上。

①助产士应在潜伏期在宫缩间歇时每1～2小时听胎心一次。

②进入活跃期后，助产士应在宫缩频时每15～30分钟听胎音一次，每次听1分钟。

(3)助产士应通过肛查或阴道检查掌握宫口扩张及胎头下降情况并记录在候产记录单上。

(4)助产士应观察破膜情况、羊水性状、颜色、流出量、破膜时间并记录在候产单及产程图上，发现问题及时报告医生及时处理。

(5)在正常情况下助产士应每4～6小时测量血压一次，若发现血压升高，应增加测量次数并及时报告医生及时处理。

(6)助产士应鼓励产妇多吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水份，以保证精力和体力充沛。

(7)助产士应提供产妇需要学习的材料，予以心理护理，讲解分娩先兆症状及给予无微不至的关怀。

(8)临产后，若产妇宫缩不强，未破膜，助产士可鼓励产妇在病室内适当活动，有助于产程进展，若初产妇宫口接近开全或经产妇宫口扩张4cm，应卧床并行左侧卧位。

(9)若产妇精神过度紧张时，宫缩时喊叫不安，助产士应在宫缩时指导做深呼吸或双手轻揉下腹部。

(10)临产后，助产士应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，必要时予导尿，若初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小于2cm，应行肥皂水灌肠加速产程进展。

(11)初产妇头位临产的宫口开大3cm时，当班助产士应认真绘制产程图。

2.第二产程观察：从宫口开全到胎儿娩出。

(1)助产士密切监测胎心，每5～10分钟听一次，并记录在候产记录单上。必要时用胎儿监护仪观察胎心率及基线变化，发现问题及时报告医生尽快结束分娩。

(2)助产士指导产妇屏气（使用语言）。

(3)接产的准备:

①助产士用肥皂水擦洗外阴部，然后用温开水冲掉肥皂水，最后用消毒剂消毒外阴部。

②正常平常接生由助产士负责，接产者按无菌操作常规洗手、戴手套，铺好消毒巾准备接产。

(4)接产:

①助产士应保护会阴，协助胎头俯屈。

②助产士应按分娩机理协助胎头仰伸。

③胎头娩出后，助产士不要急于娩出胎肩而应先以左手自鼻根向下颌挤压挤出口鼻内的粘液和羊水。

④助产士协助胎头复位和外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致，协助娩肩，记录胎儿娩出时间。

⑤助产士应在胎儿娩出后1～2分钟内断扎脐带。

3.第三产程观察：胎儿娩出至胎盘娩出。

(1)助产士认真处理好新生儿。

①助产士清理新生儿呼吸道。

②处理脐带。

③助产士应擦净面上血迹足底胎脂，测体重，打足印及母指印于分娩记录单上。

(2)助产士协助胎盘娩出并记录娩出时间。

(3)助产士应检查胎盘胎膜。

(4)助产士应检查软产道。

(5)助产士应在产后给产妇肌注催产素10单位，预防产后出血。

(6)观察产后一般情况，助产士应在产房观察产妇2小时，协助产妇首次哺乳，注意宫缩、宫底高度、阴道流血情况及生命体征并记录。

(7)助产士应填好分娩记录及新生儿的记录。

分娩室工作制度

一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。

二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋，方可进入分娩室。

三、分娩室的药品和急救设备要有专人保管，定期检查、补充和更换。

四、值班人员应严密观察产程（正常产妇30分钟听一次胎心）并记录观察情况。如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师。

五、严格交接班，接班者要测血压，听胎心，并做好记录。

六、接产后，接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生证。

七、产妇产后应在分娩室留下观察，无特殊情况则送回病房。

八、为保持分娩室清洁，每日常规清扫消毒，每天夜班紫外线照射1次，每周大消毒1次（包括器械、敷料、医疗用品等）。

九、设专用清洁卫生工具。

十、分娩室内不准家属及其他无关人员入内。

十一、有传染病或被感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。

第十章 护理制度与规范

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。

五、做好病房管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

六、定期对病区常备药品、急救药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

八、督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

九、掌握护理人员的工作学习、思想情况，做好思想工作，关心护士生活。

部门护理管理制度

病房护理管理制度

一、病房由护士长负责管理，医师积极协助。

二、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

三、保持病房整洁、肃静、安全、舒适，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻和关门轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

五、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大扫除1次。

六、医护人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

七、病员被服、用具按基数进行管理，并定期进行清点。

八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。做到账物相符。如有遗失及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

九、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房管理工作。

十、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

手术室护理工作制度

一、凡在手术室工作的人员，要严格遵守无菌技术操作规程。保持室内肃静和整洁。进手术室时需要穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣和口罩。

二、手术室的药品、器材、敷料，均应由专人负责保管，并放在固定位置。各项急诊手术的全套器材，电器设备应经常检查，以保证手术的顺利进行。手术室器械一般不外借，必要时必须经过业务院长同意。麻醉药与剧毒药应有明显的标志，加锁保管并登记基数。

三、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术再做有菌手术，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，并应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。

四、手术室在夜间及节假日设专人值班，以便进行急诊手术。

五、手术室对病人应做详细的登记，按月统计上报。协同有关科室分析感染原因，并及时采取防范措施。

六、手术室应每周彻底清扫、消毒1次。

七、负责保存并及时送检手术采集的标本。

八、手术通知单应于手术前1日交手术室，以便安排手术。手术通知单须由主治医生或值班医生签字。

九、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。

保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

７．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

供应室工作制度

一、及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。

二、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送到科室。

三、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。

四、供应的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。

治疗室工作制度

一、经常保持室内清洁，每天消毒1次。

二、器械物品应有一定的基数，严格交接班。

三、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、剧药或贵重药应加锁保管，规定基数，并进行严格交接班。

四、严格遵守无菌操作规程，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩和帽子。

五、无菌持物钳等应按时灭菌，更换消毒液。

六、已用过的注射器等先用消毒液浸泡，再送供应室集中处理。

七、无菌物品和已用过的物品要严格分别放置，无菌物品必须注明无菌日期，定期检查，以保持无菌。

病房药品、物品、器械管理制度

一、一般制度

1.护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。

2.各类物资,护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，如有不符，应查找原因。

3.凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。

4.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。

5.借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。

6.护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度

1.各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2.患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。

3.患者出院时，值班护士应将被服当面点清收回。

4.脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。

三、器械管理制度

1.医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。

2.使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

3.精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

四、药品管理制度

1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别定位存放，做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，一律不得使用。

4.凡抢救药品，必须定放在抢救车上，保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

交接班制度

一、病房护理人员实行轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

七、交班内容：

1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。

2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3.查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4.常备品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

护士工作责任制度

一、接待新病人，负责入院介绍。

二、通过交谈、体格检查、资料整理，找出病人存在或潜在的护理问题。

三、完成所负责病人的各项治疗和护理工作。

四、帮助病人了解自己的疾病，宣教一些健康知识，促进病人康复，指导病人发挥主观能动性战胜疾病。

五、参加医生查房，对所管病人的病情、治疗方案等全面了解，并可向医生提出有利于病人的合理建议。

六、病人出院时，向病人及其家属进行出院指导。

无菌操作原则

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再回收无菌容器内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。

护理技术管理制度

护理差错事故管理制度

护理工作范围、环节多、操作具体，可能发生差错的机会也较多。护理差错是事故的苗头，为抓紧护理差错的预防工作，预防事故发生，特制定本制度。

一、护理差错的预防措施

1.加强责任心，培养严肃认真的工作作风。

(1)要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责，把以病人为中心的宗旨，体现在对病人高度负责和严肃认真的工作作风上。

(2)护理管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想，有的放矢地进行帮助和教育，把预防差错的思想工作落到实处。

2.抓好专业训练，提高护理人员的业务水平，掌握严密的科学工作方法。

(1)认真抓好护理人员的专业训练，使他们熟练掌握各项护理业务技术，也是保证护理安全的条件。

(2)要加强基本功的训练，严格贯彻护理技术常规和规程，特别是在医学科学高速发展，新技术、新业务不断应用的情况下，全体护理人员都面临需不断学习、提高业务水平状况。

3.落实各项规章制度，使各项工作规范化、操作程序化。

在工作中严格执行规章制度，严格执行护理工作常规和规程，是防止差错发生的重要措施，护理管理人员要进行督促检查，使护理人员自觉用规章制度约束自己，保证医疗护理安全。

4.抓好易发生差错的关键环节，以预防为主。

(1)护理管理人员要抓容易产生差错的关键环节，以争取工作的主动，防患于未然。

(2)护士长要根据实际情况，摸清规律，及时提醒或采取必要措施，以防止差错发生。特别要抓住关键环节，如查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度和护理常规、规程的执行，使预防差错发生成为管理的重要内容。

二、差错事故处理：处理上要实事求是，严肃认真。

1.调查研究、总结教训，做出正确判定，不掩饰更不隐瞒，分清责任，找出工作上的原因。

2.针对差错事故发生情况，积极争取必要措施，做好善后工作。

3.详细记录差错发生的经过和原因，讨论分析总结。

4.护理事故的处理根据有关规定进行，直至承担法律责任。

心理护理实施管理规定

一、环境的管理

环境包括社会环境和物理环境。

1.社会环境：医院是社会的一个组成部分，护士要帮助病人尽快转变角色。

(1)建立良好的护患关系，使病人消除陌生、焦虑的不良心理，并对护士产生信任感。

(2)帮助病人建立良好的群体关系，同住一室的病人构成一个群体。

(3)引导他们互相关心、互相帮助、互相鼓励。病友间愉快、和谐的气氛，有利于疾病的康复。

(4)积极与病人家属进行沟通，共同做好病人的身心护理。

2.物理环境：保持病房安静、整洁、舒适、安全、美观。

二、护理操作的心理管理

1.严格遵守各项操作规程，苦练操作技术，并对技术精益求精。

2.在操作前必须耐心仔细地做好说服解释工作，操作时要聚精会神，专心致志、一丝不苟、杜绝差错事故。

3.操作后要向病人及其家属宣教某些注意事项，使病人称心，家属放心。

无菌技术基本操作实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备衣帽：整齐，戴口罩，洗手。

2．物品准备：治疗盘、无菌持物钳浸于消毒液中，无菌包内放治疗巾5条，并准备无菌溶液、无菌容器及物品、无菌手套及包布、碘伏、棉签、弯盘等。

二、操作方法

1．无菌持物钳的使用法

(1)无菌持物钳(镊)应浸泡在盛有消毒溶液的大口容器内，容器底部垫以无菌纱布，每个容器只能放置1把无菌钳(镊)，液面应浸没钳轴节以上2～3cm、镊子的1／2处。

(2)无菌钳在容器内放置时，应将钳端张开，取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，取出时不可触及容器液面以上的内壁，同时手不能触及持物钳浸泡部分。

(3)使用时保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。

【注意事项】

①如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。

②无菌持物钳(镊)，只能用于夹取无菌物品，不得触及未消毒的物品，也不能用于换药或夹取油纱条、消毒皮肤等。如有污染或疑有污染时，应重新消毒。

③无菌持物钳(镊)和浸泡容器，应每周消毒1次。

④容器内消毒液和纱布，应每3日更换1次。

⑤门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁、消毒1次。

2．无菌容器的使用法

(1)打开无菌容器盖时，必须将盖的无菌面(内面)朝上，手不可触及容器的内面，用后立即将容器盖盖严。

(2)从无菌容器中取物时，无菌持物钳不能触碰容器边缘。

(3)手持无菌容器时(如无菌治疗碗等)，应托住底部，不可用手指触及容器边缘或内面。

(4)无菌容器应每周消毒1次，疑有污染须立即进行灭菌处理。

3．取用无菌溶液法

(1）取用无菌溶液时，应先认真检查瓶塞有无松动，瓶口有无裂缝，核对药名、药物是否过期，有无沉淀、变色、混浊等情况。

(2)拭去铝盖浮土后撬去铝盖，用两手指将橡皮塞上翻，稍松动，常规消毒瓶塞和瓶颈，然后取下瓶塞，瓶签向上，先倒出少许洗净瓶口，再由原处将溶液倒入无菌容器内。

(3)如有剩余溶液，套上橡皮塞，再次消毒瓶塞的翻转部分后须立即盖好，并注明开瓶时间。

【注意事项】

使用无菌瓶内溶液时，不可用无菌敷料堵住瓶口倾倒，也不能直接伸入瓶内蘸取，以免污染无菌溶液。

4．无菌包的使用法

(1)使用无菌包时，应先查看名称和灭菌日期，后将无菌包放在清洁、干燥、平坦处。

(2)解开系带绕好，放置包布边下，先打开包布外角，再打开左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布里面。

(3)用无菌持物钳夹取无菌巾放治疗盘内，剩余部分按原折痕包扎好，并注明开包时间。

(4)如包内物品24小时后仍未用完，或包内物品被污染及无菌包被浸湿，一律须重新灭菌。

(5)如包内物品要全部取出时，应将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放于无菌区域内。

(6)无菌包布应选择质厚、致密、未脱脂的厚棉布制成双层包装物品。

(7)无菌包在干燥条件下，可保存7日，过期虽未用亦应重新灭菌。

5．无菌盘铺法

(1)治疗巾的折叠法

①纵折法：纵形双折治疗巾两次成4折，然后再横折2次，开口边在外，使其成16开长方块。

②横折法：横形对折后再纵形一次4折，再重复1次，使之成16开长方块。

(2)半幅铺、半幅盖、单层治疗巾铺法

①纵折铺法

A.先打开无菌包，用无菌持物钳取出一块治疗巾，放在治疗盘内。

B.双手握住治疗巾上层两角的外层，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区。

C.盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外。

D.放入无菌物品后，边缘对齐盖好。

E.将开口处向上反折，两侧边缘向下反折，以保持无菌。

②横折铺法

A.逐层打开，成双折后，内面为无菌区。

B.其余铺法同上。

③双层底治疗巾铺法

A.两手捏住治疗巾一端的两角外面，轻轻抖开，从远到近，铺3折使其成双层底，上层成扇形折叠。

B.根据需要放无菌物品，操作时须注意：

a.铺无菌盘的区域必须清洁干燥。

b.无菌巾存放环境必须保持清洁干燥，放置位置固定，避免潮湿。

c.打包前应先检查灭菌日期。

d.操作中不可跨越无菌区和触及无菌面。

e.覆盖无菌巾时注意使边缘对齐。无菌盘不宜放置过久，有效期不超过4小时。

6．戴无菌手套法

(1)戴手套前先核对手套袋面上的手套号码和灭菌日期。

(2) 一手掀起口袋开口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上。

(3) 掀起另一只袋口，以戴无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面(手套外面)，同法再将手套戴好。

(4) 将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面。

(5) 戴好手套的双手，平举于胸前，不可触及有菌区或低于胸部。

【注意事项】

①戴手套时，应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，而戴手套的手，则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。

②戴手套后，如发现手套有破损应立即更换。

③脱手套前，应先将手套上的血迹、污物冲洗干净。

④脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分。

体温测量实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：衣帽整齐。

2．用物准备：测量盘内放体温计、纱布，弯盘内放消毒液浸湿的纱布垫、滑润剂、卫生纸、记录单和笔。

二、操作程序

1．腋下测量法

将测量盘放至床旁桌，为患者解开胸前衣钮，如腋下有汗应予擦干，将甩好的体温计放于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，5～10分钟后取出，查看度数，记录结果，将体温计放于弯盘内。

2．口腔测量法

将测量盘放至床旁桌，把甩好的口表水银端放于患者舌下，嘱患者闭口，不可用牙咬，3分钟后取出，擦净，查看度数，记录结果，将体温计放于弯盘内。

3．直肠测量法

将测量盘放至床旁桌，协助患者取屈膝侧卧位或屈膝仰卧位，把甩好的肛表水银端涂以滑润剂，然后将肛表徐徐插入肛门3～4cm，3分钟后取出擦净，用卫生纸为患者擦净肛门，盖好被，安置患者躺卧舒适，查看度数，记录结果，将体温计放于弯盘内。

三、注意事项

1．测量体温前后，应清点体温计的数目，检查有无破损，水银柱是否甩到35℃以下。甩表时，切勿触及他物。

2．测量体温部位周围，注意是否有冷、热源。如冰袋、热水袋等。患者是否吃过冷、热食物，是否灌肠、坐浴、冷热敷等，如有上述情况须隔0．5小时后方可再测。

3．测口温时，如体温计水银槽头被咬破水银误服，应立即口服牛奶、蛋清，或在不影响病情的情况下，服大量粗纤维及胶囊内装棉花吞服。

4．发现体温与病情不相符时，须在监护下重测，必要时可同时做肛表和口表的对照，予以复查。

5．昏迷、小儿患者或口腔、鼻部疾病、精神病患者忌测口温。测温时护士应在床旁守护，以防体温计脱落或折断。肛门手术后，患者忌测肛温。极度衰竭的患者测腋温困难者，应改为肛温或口温。

6．测量完毕，将体温计甩至35℃以下，并进行消毒待用。

脉搏测量实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：衣帽整齐，准备带有秒针的手表。

2．用物准备：记录单和笔。

二、操作程序

1．将患者手臂放在舒适的位置。

2．用食指、中指、无名指的指端互相并拢，平放于挠动脉处，所用压力的大小以清楚地触到脉搏为宜，计数30秒，将测得的脉率乘2，记录，异常脉搏应数1分钟。

三、注意事项

1．测量前应使患者安静，避免过度兴奋及活动，否则休息30分钟后再测。

2．不可用拇指测量。

3．脉搏细弱者，测量困难时，可改测心率代替触脉。若与病情不符应重测。

4．如患者有脉搏短促时，应由两人测量，一个人数脉搏，一个人听心率，同时数1分钟，以分数式记录，则写成：心率／脉率／分。

5．7岁以下患者可免数脉搏。

呼吸测量法实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：衣帽整齐，准备带有秒针的手表。

2．用物准备：记录单和笔。

二、操作程序

1．将手放在患者桡动脉处，似数脉搏状。

2．观察患者胸部和腹部的起伏，一呼一吸为1次。

3．成人和7岁以上儿童数30秒乘2，如呼吸不规则数1分钟。

三、注意事项

1．应在患者安静情况下测量，剧烈活动或情绪激动时，应待平静后再重测。

2．观察患者呼吸的节律、频率及深浅度，危重患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，记录1分钟呼吸次数。

血压测量实施标准

一、准备质量标准：

1．个人准备：衣帽整齐。

2．用物准备：血压计、听诊器、记录单和笔。

二、操作程序

1．协助患者取坐位或卧位。将衣袖卷至腋窝，必要时脱下衣袖。伸直肘部，掌心向上，使患者心脏、肱动脉与血压计零点处于同一个水平。

2．放平血压计，驱尽袖带内气体，平整无折地缠于上臂中部，松紧以放入一指为宜。袖带的下缘距肘窝上2～3cm，将末端整齐地塞入里圈内。

3．戴好听诊器，将其放在肘窝内侧，摸到肱动脉搏动处，用手固定。

4．打开水银槽开关，关紧橡皮球气门，握住输气球向袖内打气至肱动脉搏动消失。

5．缓慢松动气门，使水银柱缓缓下降，从听诊器中听到第一声搏动，此时汞柱所指刻度，即为收缩压。搏动声突然变得低而弱，此时即为舒张压。

6．测量完毕，排尽袖内余气，拧紧气门上开关，解开袖带，关闭水银槽开关。卷好袖带，整齐地放入血压计盒内。

7．协助患者穿好衣袖，安置舒适的位置休息。

8．测量结果采用分数式记录，也即收缩压／舒张压kPa。将测得的结果记录，如120／80mmHg，写成16／10．6kPa。

三、注意事项

1．测量血压前，询问患者有无高血压病史。

2．检查血压计玻璃管有无裂损，是否保持在零点处，橡皮胶管、输气球有无漏气。

3．在患者情绪激动时或剧烈活动后，应休息15～20分钟后再测量。

4．袖带不宜过宽和过窄，成人一般10～12cm，小儿袖带宽度为上臂的1／2～1／3。

5．对要求密切观察血压的患者，应固定时间、部位、体位、血压计，有利于提供可靠的数据。

6．测量血压取坐位时，肱动脉平第四肋软骨，取卧位时和腋中线平行。

7．对听不清或异常的血压时，应重测。重测时，应先将袖带余气放尽，使水银柱下降到“0”点后再重测。

8．对偏瘫的患者，应在健侧肢体测量。对上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形等病变时，可测量下肢腘窝动脉处。

9．测量血压时，应将血压计放平，充气不易过猛，勿使汞柱超过玻璃管最高刻度。

10．测量完毕，必须将袖带内气体排尽，将血压计向水银槽方向倾斜45°角，使水银全部进入水银槽内，关闭水银槽开关。携带时应保持水平位置，勿震动，应定期检测。

11．对于过高或过低的血压，不宜告诉患者，执行保护性医疗原则。

皮内注射实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：戴好帽子、口罩，洗手。

2．用物准备：注射盘内放碘伏、无菌棉签(置无菌容器内)、1ml一次性注射器，药液按医嘱。

二、操作程序

1．将用物携至患者床旁，进行核对，做好解释。如做皮试，应详细询问有无过敏史。

2．用1ml一次性注射器，抽吸药液，排尽空气。

3．选前臂掌侧下1／3处或三角肌下缘部位，用碘伏棉签消毒皮肤，棉签擦干。

4．左手绷紧前臂内侧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，放平注射器，右手拇指固定针栓，注入药液0．1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。

5．注射完毕迅速拔出针头，切勿按压，清理用物放回原处，按时观察反应。

三、注意事项

1．严格执行查对制度及无菌操作原则。

2．注射完毕拔出针头，切勿按压。

3．如系药物过敏试验者，必须询问过敏史。

青霉素过敏试验实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：衣帽整齐，戴口罩，洗手。

2．物品准备：

(1)800000U青霉素1瓶。

(2)1ml一次性注射器。

(3)无菌生理盐水。

(4)碘伏，棉签。

(5)5ml一次性注射器。

(6)0.1%肾上腺素1支。

二、操作程序

1.了解患者有无过敏史。

2.配制皮试液：80万U青霉素内注入无菌生理盐水4ml则每毫升含20万U。

取0.1ml加生理盐水至1ml，每毫升含2万U。

再取0.1ml加生理盐水至1ml，每毫升含2000U，每次配制时须将溶液混合均匀。

3.取青霉素皮试液0.1ml(含20U)，做皮内注射，20分钟后观察结果。

4.结果判定

(1)阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。

(2)阳性：局部出现中心晕团和周围红斑，直径大于1cm或红晕周围有伪足、痒感，严重时可出现过敏性休克。

三、注意事项

1.皮试液现配现用，不宜放置过久。

2.出现可疑阳性时，可在对侧前臂做盐水对照试验。

3.患者停药3日以上或改换批号，均需重新做过敏试验。

4.一旦发现过敏性休克者，应立即就地抢救。

链霉素过敏试验实施标准

一、准备质量标准

链霉素1g，其他与青霉素皮试液的物品准备相同。

二、操作程序

1.配制皮试液

链霉素1瓶(100万U)用生理盐水3.5ml溶解为4ml(每毫升含25万U)。

用0.1ml加生理盐水至1ml(每毫升含25000U)，再取0.1ml加生理盐水至1ml(每毫升含2500U)，再取0.1ml加生理盐水至1ml(每毫升含250U)。

3.取链霉素试验液0.1m1(含25U)，做皮内注射，20分钟

后观察结果。

4.皮内试验结果的判断同青霉素过敏试验相同。

三、注意事项

与青霉素过敏试验相同。

破伤风抗毒素(TAT)过敏试验实施标准

一、准备质量标准

破伤风抗毒素2支，其他同青霉素过敏试验法相同。

二、操作程序

1．配制皮试液：用破伤风抗毒素每支1ml含1500U，取0.1ml，加生理盐水稀释到1ml(含150U)。

2．取破伤风抗毒素试验液0．1ml(含15U)，皮内注射，20分钟观察结果。

3．结果判定

(1)阴性：局部无红肿，全身无不适。

(2)阳性：局部有红肿，伪足、发痒、局部皮丘变大，直径超过1cm，或有其他过敏症状。

三、注意事项

经实验证实为阳性者，须用脱敏法注射。其他同青霉素过敏试验法相同。

皮下注射实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：操作前戴好帽子、口罩，洗手。

2．用物准备：用物准备同皮内注射的准备一样。碘伏，一次性注射器，按医嘱准备药液。

二、操作程序

1．备齐用物携至患者床旁，核对无误后，选择注射部位，用碘伏进行皮肤消毒，棉签擦干。

2．将药液吸入注射器，排尽空气。

3．左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈30～40°角，过瘦者可捏起注射部位皮肤，迅速刺入针头的2／3。放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。

4．注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针。

5．清理用物，归回原处。

三、注意事项

1．严格执行查对制度和无菌操作。

2．针头刺入不得超过45°，以免刺入肌层。

3．注射少于1ml的药液时，必须用1ml注射器进行注射，以保证注入药液剂量准确无误。

肌肉注射法实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：戴帽子、口罩，洗手。

2．物品准备：治疗盘内放无菌镊子(浸泡在消毒液中)、无菌治疗巾、棉签、碘伏、砂轮或起瓶器、一次性注射器、注射所用药物、弯盘、注射卡片。

二、操作程序

1．取治疗盘，按无菌操作要求铺治疗巾于盘中。

2．严格执行“三查七对”，严格配伍禁忌。

3．将安瓶尖端药液弹下，用碘伏环形消毒安瓶颈及砂轮，在安瓶颈部用砂轮划一锯痕后，再次消毒，拭去细屑，折断安瓶，取一次性注射器，抽吸药，抽吸时，手不得触及活塞处，将抽吸好的药液放入无菌治疗巾内盖好，携至患者床旁。

4．协助患者取适当姿势，暴露注射部位，使肌肉放松。

5．常规消毒皮肤(直径5cm×5cm)，待干。

6．排尽注射器内空气，左手拇指与食指绷紧皮肤，右手持注射器，中指固定针栓，垂直快速刺入，一般进针深度为针梗长度的2／3，儿童和体质瘦弱的患者酌减。

7．松开左手，抽动活塞，无回血时，徐徐注入药液。

8．注射完毕，用干棉签按针眼处，迅速拔针。

9．清理物品，放回固定地点。协助患者整理衣被，取适当卧位休息。

三、注意事项

1．严格执行无菌技术操作。

2．认真执行“三查七对”。

3．注射部位要避开瘢痕、硬结、炎症等。

4．针梗不得全部刺入，以防发生意外。

5．要掌握“二快一慢”的原则，儿童可以稍快些。

6．抽吸药液时，应保持活塞处无菌。同时注射2种以上药液时，严格掌握药物配伍禁忌。

7．溶解粉剂药物时，注入密封瓶内的空气要适量，保持瓶内压力不变。溶剂量视药而定，待药液完全溶解后，方可吸取。粉剂药物要现用现溶。

8．要做到“一人一针”。

9．遇到折针时，切勿移动患者，绷紧下压折针部位周围的皮肤，露出断端，迅速用血管钳拔出。

密闭式输液实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品准备：治疗盘内放碘伏、消毒棉签、纱布、止血带、弯盘、胶布、一次性输液器、药液、输液卡片、输液架、治疗巾等。必要时准备绷带、夹板、头皮针等。

二、操作程序

1．将用物携至患者床旁，做好解释，协助患者做好准备工作，认真进行“三查七对”。

2．协助患者取舒适侧卧位，选择穿刺部位。将油布，治疗巾垫于穿刺部位下面，放好止血带。

3．检查瓶口有无裂口、松动，认真核对药液后擦去瓶盖灰尘，撬去铝盖中心部分，套上网套，常规消毒瓶塞。

4．打开一次性输液器塑料袋，将针头分别插入橡皮塞内，通气管固定于网袋上，将输液瓶倒挂于输液架上。

5．扎止血带于穿刺部位上6cm处，用碘伏消毒(不少于5cm×5cm)，排尽管内空气，嘱患者握拳，进行静脉穿刺，见回血后立即松开止血带，打开调节器，同时嘱患者松拳，待液体滴入通畅后，以胶布固定针头，调好滴速。必要时用夹板固定肢体。

洗胃法实施标准

一、准备质量标准

用物准备：洗胃机、治疗盘内放胃管、镊子、纱布、橡胶单、石蜡油、棉签、弯盘、水桶和量杯、洗胃液(按需要准备，一般备10000～20000ml，温度25～38℃)。必要时准备压舌板、开口器。

二、操作程序

1．将用物携至患者床旁，向患者做好解释，以取得合作。

2．根据病情协助患者取坐位、半卧位或侧卧位，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧。围上橡胶单，取下活动假牙，弯盘置于患者口角旁。水桶放于患者床旁。

3．胃管前端涂石蜡油，经口腔轻轻插入，如是清醒患者，嘱其做吞咽动作，将胃管推进45～55cm(约前额发际至剑突水平)，证实胃管在胃内后，用胶布固定胃管，抽净胃内容物(必要时送检)。先接通电源，分别将橡皮管与机器的药管、胃管和污水管口连接牢固，药管另一端放入洗胃液桶内，污水管的另一端放入空桶内，胃管一端与患者洗胃管连接，启动电机，先按“吸”键，将胃内容物吸出，后将药管放于洗胃液容器内，按“冲胃”键，药液即灌入胃内，当胃内灌入300～500ml药液后，再按“吸污键”，胃内污液即被吸出至贮污瓶(桶)内，污液吸完时再按“冲胃”键，反复进行冲洗至胃内吸出液洗净为止。最后按“停止”键，待排污完毕后即关闭电源，拔出胃管，漱口，擦净面部，安置患者休息。洗胃过程中按各键时，各相应指示灯同时灯亮指示。

4．整理用物并清洗，消毒备用。记录灌洗液的出入总量及性质。

三、注意事项

1．洗胃过程中，严密观察病情变化，如有血性液体流出或出现虚脱现象，应立即停止，并报告医师及时处理。

2．如吞服强酸或强碱等腐蚀性药物时，切忌洗胃，以免造成穿孔。

3．插胃管时，动作应轻柔和快而准地进行，昏迷患者切勿插入气管内。

4．洗胃机洗胃时，使用前应检查机器各管道衔接是否正确、牢固，运转是否正常，有无电源地接线，以保证安全。洗胃过程中切勿将水流入键开关内，以免损坏机器。

大量不保留灌肠实施标准

一、准备质量标准

1．用物准备：治疗盘内备灌肠筒1套(橡胶管和玻璃接管全长120cm)、肛管、弯盘、血管钳、肥皂液(润滑肛管用)、棉签、卫生纸、治疗巾、便盆。备有输液架和屏风。根据病情或按医嘱准备灌洗液。

2．常用溶液：0．1％～0．2％肥皂水，等渗盐水，降温时用等渗冰盐水。

3．成人每次500～1000ml，小儿根据年龄酌减，约200～500ml。

4．温度39～41℃，降温用28-32℃，中暑患者可用4℃等渗盐水。

二、操作程序

1．将物品携至患者床旁，核对床号、姓名，向患者作好解释工作，取得合作。关闭门窗，用屏风遮挡患者，嘱患者排尿。

2．取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，使臀部移近床沿，将油布及治疗巾垫臀下，弯盘置臀边。如患者肛门括约肌失去控制能力者可取仰卧位，臀下置便盆。盖好被子，勿暴露患者肢体。

3．挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm，润滑肛管前端，放出少量液体，排出管内气体，用血管钳夹紧，分开臀部，显露肛门，将肛管轻轻插入直肠7～10cm，松开血管钳，固定肛管，使溶液缓缓流入。

4．如溶液流入受阻，可稍移动肛管，必要时检查有无粪便阻塞。如患者有便意，应将灌肠筒适当放低，并嘱患者深呼吸，以减轻腹压。

5．待溶液将要灌完时，夹住橡胶管，用卫生纸包住肛管快速拔出放入弯盘内，擦净肛门。嘱患者平卧，尽可能保留5～10分钟以上，以利粪便软化。

6．不能下床患者，给予便盆。将卫生纸放于患者易取处。

7．清理用物，冲洗肛管，放消毒液内浸泡。然后冲洗、消毒。

8．便毕，协助虚弱患者揩净肛门，取出便盆和油布、治疗巾，整理床单，开窗通风，协助患者洗手、休息。

9．记录结果。在当日体温单的大便栏内记录。

三、注意事项

1．注意尽量少暴露患者肢体，防止着凉。

2．掌握溶液的温度(39～41℃)、浓度、流速、压力和溶液的量。遇伤寒患者灌肠，溶液不得超过500ml，压力要低(液面不得超过肛门30cm)。

3．如为降温灌肠，可用28～32℃等渗盐水，或用4℃等渗盐水保留30分钟后再排出，排便后隔0.5小时再测量体温，并做好记录。

4．肝昏迷患者禁用肥皂水洗肠，以减少氨的产生和吸收。

5．灌肠过程中随时注意观察病情，发现脉速改变，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心悸，气急等应立即停止灌肠，并和医师联系。

6．注意大便性状及量，凡有异常必要时须留大便标本送检。

7．妊娠、急腹症、消化道出血的患者不宜灌肠。

小量不保留灌肠及保留灌肠实施标准

一、准备质量标准

1．用物准备：治疗盘内备置大注射器1个，搪瓷量杯或治疗碗内放指定溶液、肛管、温开水、卫生纸、弯盘、治疗巾、血管钳、石蜡油。还需备有便盆和屏风。

2．常用溶液：

(1)“1、2、3”溶液(即：50％硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml)。

(2)油剂：甘油和温开水各60～100ml。

(3)镇静剂：10％水合氯醛。

(4)肠道杀菌剂及抗生素等。

药液按病情遵医嘱执行。药量不应超过200ml，药液温度为39～41℃。

二、操作程序

1．备齐用物，携至患者床旁，向患者解释清楚，以取得合作。

2．润滑肛管前端，用注射器吸取溶液，连接肛管，排尽空气，夹住肛管，轻轻插入直肠内(如为小量不保留插入7～10cm,保留灌肠者插入10～15cm)。松开止血钳，由肛管缓慢注入。保留灌肠时臀部应垫高10～15cm。

3．注毕将肛管末端抬高，使溶液全部注入，然后注入温开水5～10ml。反折肛管并轻轻拔出，放于弯盘中。

4．嘱患者尽可能保留溶液，保留10～20分钟，以利于药物吸收，或使粪便软化。

三、注意事项

1．向患者做好解释，取得合作。

2．灌肠前嘱患者排便，清洁肠道，便于药物吸收。

3．保留灌肠应抬高臀部10～15cm，肛管插入深度为10～15cm。溶液流速宜慢、压力要低(液面肛门不超过30cm，以利于药保留)。

4．插入肛管前，要排尽肛管内空气。

5．注意药液不超过200ml，温度为38～41℃。

6．肛门、直肠、结肠等手术后的患者，排便失禁的患者不宜做保留灌肠。

导尿术实施标准

一、女患者导尿术

1．准备质量标准

(1)个人准备：衣帽整齐，戴口罩，洗手。

(2)物品准备：无菌导尿包内有镊子1把、血管钳1把、导尿管一根、孔巾1块、小药杯2个(内放石腊油棉球、干棉球)、纱布2块，有盖标本瓶或试管1个、弯盘1个、无菌手套，碘伏消毒棉球、弯盘1个、治疗碗、治疗巾、消毒指套一双。

2．操作程序

(1)将用物携至患者床旁，关闭门窗，遮挡患者，做好解释，以取得患者合作。

(2)术者立于患者右侧，患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，脱下对侧裤腿，盖在近侧腿上，露出会阴部。对侧大腿用盖被遮盖。

(3)将治疗巾铺于臀下，弯盘置近外阴处。

(4)戴手套，右手持血管钳碘伏棉球消毒外阴，先擦阴阜，分开大小阴唇擦洗，后擦尿道口，自外向内，自上而下擦洗，每个棉球限用一次。用过的棉球和血管钳放在弯盘内，将弯盘和治疗碗放置在治疗车上。

(5)在患者两腿之间打开导尿包，戴好手套，铺好孔巾，形成一无菌区。滑润尿管前端，再次消毒外阴；左手拇、食指分开大小阴唇，暴露尿道口，右手持镊子夹碘伏棉球，由内向外，分别消毒尿道口，小阴唇，大阴唇，自上而下各用一个棉球擦洗，尿道口消毒2次，棉球及镊子放入弯盘内。

(6)右手持血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入尿道约4～6cm，见尿液流出后再插入少许，松开左手，固定导尿管，将尿引入治疗碗内，必要时留取中段尿于无菌试管或标本瓶内送检。

(7)导尿完毕，拔出导尿管、擦净外阴，脱去手套，撤去用物，协助患者整理衣服被褥，安置患者休息。

(8)如须留置导尿管者(应先剃去阴毛)，气囊内注入生理盐水10ml固定尿管。

(9)必要时记录尿量和颜色等。

二、男患者导尿术

1．准备质量标准：治疗碗内放置无菌纱布一块，其余与女患者导尿术相同。

2．操作程序

(1)患者取仰卧位，裤腿脱于两膝上1／3处，暴露阴部，两腿平放略分开，盖好上半身。

(2)术者立于右侧，左手用无菌纱布裹住阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，右手持血管钳，用碘伏棉球消毒，自尿道口向外旋转擦拭数次，注意洗净包皮及冠状沟处，再纵行擦洗阴茎，从根部向外扩展8cm左右，并擦洗阴囊的暴露面，将镊子棉球放置弯盘内，一个棉球只限用1次。

3．将导尿包放置两腿间打开，戴好手套，铺好孔巾，润滑尿管。左手用无菌纱布包裹阴茎，提起阴茎和腹壁成60°角，将包皮向后推露出尿道口，右手持镊子用碘伏棉球再次如前法消毒尿道口和龟头。

4．右手持血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入约20～22cm，见尿液流出后再插入2cm，视病情需要，留取标本，以备送验。

5．导尿完毕，取出尿管，用纱布擦净尿道口，穿好衣裤，整理用物，安置患者休息。

6．如需留置导尿管者，气囊内注入生理盐水10ml固定尿管。

三、注意事项

1．用物必须严格消毒、灭菌，并按无菌操作进行，以防感染。

2．为女患者导尿时，尿管如误入阴道，应更换尿管重新插入。

3．插尿管时，动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜。

4．若膀胱高度膨胀，而患者又极度衰弱时，第一次放尿量不得超过1000ml，以防腹内压力突然降低引起虚脱。另外膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。

5．导尿前，应先向患者了解有无尿道狭窄和损伤史，并注意选择导尿管。

鼻导管法实施标准

一、准备质量标准

用物准备：治疗盘内放治疗碗(内盛生理盐水)、弯盘、鼻导管1～2根(鼻塞)、胶布、纱布、棉签、玻璃接管、扳手、氧气装置1套、氧气架。

二、操作程序

1．将氧气筒置于架上，先打开总开关，使少量氧气从气门流出，吹去灰尘，随即关好总开关。

2．将氧气表安装在氧气筒上，用手初步旋紧，然后将表稍向后倾，再用扳手旋紧，使氧气表直立于氧气筒旁，检查有无漏气。

3．将橡胶管长管一端接湿化瓶(湿化瓶的液面为瓶的1／2～2／3)，另一端短管接氧气表。用扳手旋开总开关，再用手旋开流量表开关，检查氧气流出是否通畅，以及全套装置是否适用，然后关闭流量开关，推到患者床旁。

4．向患者做好解释，以便取得合作。

5．连接鼻导管，调节氧流量，将鼻导管置入治疗碗生理盐水中检查导管是否通畅。

6．用湿棉签清洁鼻孔。鼻导管蘸水后，自鼻孔轻轻插入鼻腔，其长度为鼻尖至耳垂的2／3，如无呛咳现象，随即用胶布将导管固定于患者的上唇及面颊部，也可固定在鼻翼上。

7．调节流量表：成人轻度缺氧者，每分钟1～2L；中度缺氧者，每分钟2～4L；重度缺氧者每分钟4～6L。小儿每分钟1～2L。

8．停用氧气时，先取下鼻导管，关好流量表，再关总开关，重开流量表，放出余气关好。

9．擦净面部，整理清洁用物。

三、注意事项

1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防，即：防震、防火、防热、防油。

2．使用氧气时，应先调节流量而后应用，停用时应先拔出鼻导管，再关流量表，再关闭氧气总开关。以免一旦旋错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。

3．吸氧过程中，应观察缺氧状况有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅等。如用鼻导管持续吸氧者，每8～12小时更换导管1次，并从另一个鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激。鼻腔分泌物多者应经常清除，防止导管阻塞。

4．氧气筒内氧气不可全部用尽，压力降至5kg／cm2时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，而造成再次充气时引起爆炸的危险。

5．对未用或用空的氧气筒，应分别注明“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救。

6．在插鼻导管时，应观察鼻腔粘膜是否有损伤，如有创面，应插入健侧鼻孔。

7．患者饮水进食时，应暂停给氧。

8．每周清洗更换1次湿化瓶。

吸痰法实施标准

一、准备质量标准

1．个人准备：操作者衣帽整齐，带口罩。

2．用物准备：电动吸引器和电插板。

治疗盘内放有盖无菌碗1个(内放12～14号消毒吸痰管数根，气管插管患者用6号吸痰管)、无菌生理盐水1瓶、治疗碗1个、弯盘1个、镊子1把(浸置消毒液中)、纱布，必要时备压舌板、开口器、舌钳、盛有消毒液的试管1个。

二、操作程序

1．接通电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，检查无菌吸痰管是否通畅。

2．将患者头转向操作者一侧，并略向后仰。昏迷患者需用压舌板帮助张口，吸痰管插入口腔颊部、咽部，将口腔、咽部分泌物吸尽。如口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引。将管插入鼻前庭、下鼻道、后鼻孔、咽部、气管，将分泌物吸尽。若有气管插管或气管切开时，可将吸引管沿气管插管内腔，或气管套管直接进入气管将痰吸出。

3．全部用物每日消毒1次。停止吸痰后，应将贮液瓶、皮管冲洗干净，消毒备用。

三、注意事项

1．使用电动吸引器前，应先检查各部连接是否正确，出气与进气孔切勿接错，了解是否漏电，有无地线装置，应先接电插板，再接电源。

2．吸引器的贮液瓶内吸出液不应过满，不得超过瓶的2／3，应及时倾倒，以免液体进入电机而损坏。

3．吸痰动作要轻柔，导管应从深部左右旋转上下移动，以吸净痰液，每次不超过10～15秒，以免影响患者呼吸，随时将导管头端在清水中冲洗，以保持通畅。

4．吸痰管插入9～15cm，适当深入可引起咳嗽，再将痰吸出，如呛咳严重应停吸片刻。

5．如痰液粘稠不易吸出，可即拍患者胸背部，通过振动，促使痰液吸出，或用雾化吸入，使痰液稀化后吸出。

6．应随时观察患者口腔或鼻腔粘膜，防止损伤出血。如患者好转可暂停抽吸，再用生理盐水将管冲净，关闭电源开关，将管插入床栏上消毒液试管中，以备再用。

7．电动吸引器不应连续使用，一次抽吸时间不宜过久。

病房消毒隔离制度

一、新入院患者（除急、重患者外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、对已确诊的传染病患者应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

四、患者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。

五、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

六、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。

七、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后由专人收集送医疗废弃物处理间。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。

五、对特殊感染患者应与一般患者分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液一次，每周消毒容器一次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施。

四、治疗室每日清扫、消毒二次,所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后一次性注射器、输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后由专人收集送医疗废弃物处理间。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术 。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒的器械。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。

手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定期消毒,以免污染无菌物品。

六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠。

七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100％。

八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

第十一章 医技科室管理制度

放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对制度，准确发出。

5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

6、借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经科室负责人批准外，应有一定手续，以保证归还。

7、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

8、X线诊断报告及时发出，报告力求文字简练、通顺、准确。

9、认真做好X线防护,严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

10、注意用电安全，X线机应定期进行检修并做好记录。

放射科读片制度

1、诊断报告需集体读片，经主治医师以上或科主任签名后方可发出（急诊例外）。

2、在诊断问题上，应充分发表各自的见解，展开讨论，对疑难病例可根据临床资料及X线征象进行综合分析，以统一结论，并做好记录工作。

3、重点病例实行综合读片，技术读片每周一次。

4、凡难以明确诊断的片子，可在讲座中提出初步诊断意见，并决定进一步检查及会诊方式。

5、读片时应根据质控标准，做好优劣登记。

超声室工作制度

1、做B超检查应提前按要求做好准备。

2、检查前详细阅读申请单，了解检查部位。

3、遵守操作规程，以科学态度，认真仔细全面检查。

4、及时准确报告检查结果，遇疑难复杂问题，应逐级请示上级医师或临床医师会诊。

5、危急患者应有临床医护人员护送或到床边检查。

6、做好各种检查资料登记建档。

7、仪器使用完毕后，清洁消毒、防尘，填写使用登记。

心电图室工作制度

1、需作心电图检查的病人，应由临床医师详细填写申请单（包括一般项目、近二周用药情况、临床记录及临床诊断）。

2、检查前应详细阅读申请单。需预约检查的病员应详细交代注意事项。危重病人应到床边进行检查。

3、及时正确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师及时联系，共同解决。

4、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全。核对仪器性能及灵敏度，定期保养维修并做好记录。

5、保管好各种检查记录并建立档案。

6、搞好科室内外卫生。

检验科工作制度

1、检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验请注明“急”。

2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管。普通检验一般应于当天下班前发出报告。急诊检验随时做完随时发出报告。

3、认真查对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现目的以外阳性结果应主动报告。

4、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

7、积极配合医疗，开展新的检验项目和技术革新。

8、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器指定专人严加保管，定期检查。

检验科急诊检验制度

一、急诊检验的要求

检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，安排急诊检验人员，从事急诊检验工作。

1.急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，用电话或传呼告知急诊检验值班人员。

2.急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血液常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集

3.急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。

二、急诊检验的范围

1.急诊病人。

2.门诊中的急、危、重病人。

3.急诊室观察病人病情突然变化者。

4.住院病人中病情突变者。

三、急诊检验项目

1.血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型鉴定，血交叉配合试验等，以及临床特需的检验项目。

2.尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。

3.大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。

4.脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。

5.生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的检验项目。

6.其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

免疫检验管理制度

一、目的

规范操作，保证免疫检验的质量。

二、适用范围

本科室人员。

三、职责

1.由科主任负责免疫仪器维护和试剂管理。

2.由检验当班人员负责免疫项目的检验。

3.由当班人员负责仪器使用记录和检验结果记录。

四、工作程序

1.仪器和试剂的管理

由科主任调试、管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号合格的试剂，并按试剂要求合理保存试剂。

2.免疫项目和检验时间的安排

由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，一般检验项目应定时出报告。

3.检验的实施

(1)首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。

(2)严格按检验申请单的项目要求收取各种合格的标本。

(3)免疫检验人员对标本再进一步确认无误后对标本进行编号分检、离心等处理，使标本处于待检状态。

(4)免疫检验人员在上机前，确认仪器工作正常，若发现异常，应报告科主任，待排除故障后方可上机操作。

(5)免疫检验人员根据标本不同，项目不同，按照临床检验操作规程和试剂操作说明书及仪器操作规程对标本进行及时、准确检验。

(6)免疫检验人员对检验结果应进行认真审核，审核无误才能签发报告。

(7)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报单由科内专人发送临床科室，并由当班医务人员签收。

4.在使用仪器时，使用者应及时记录使用状况，发现仪器或结果异常，应及时报告科主任，能自行解决就自行解决，不能解决院领导，不影响日常工作。

5.检验结果应妥善保存在电脑中，以备查询。

6.免疫检验室内质控安排

(1)测定人员

由主任指定免疫当班人员负责。

(2)测定项目

测定项目：HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb、HCVAb等

(3)测定时间

质控项目每天测定时带上质控物检测并记录在《质控记录本》上。

8.检验科与其它科室的信息沟通。若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面几种方法解决。

(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在《医生交班记录本》。

(2)直接通过医技科质量信息反馈时进行交流。

(3)直接在院周会上与有关科室沟通。

生化检验管理制度

一、目的

规范管理，保证生化检验质量。

二、适用范围

本科室人员。

三、职责

1.科主任负责仪器维护和试剂管理。

2.生化当班人员负责生化项目的检验。

3.生化当班人员负责仪器使用情况记录和检验结果记录。

四、工作程序

1.仪器和试剂管理

科主任负责按照仪器操作手册调试、管理和维护仪器，使之处于备用状态。根据仪器要求选用有批准文号的合格试剂，并按试剂要求合理保存试剂。

2.生化项目和检验时间的安排

由本科室根据临床需要和我院实际情况安排项目和时间，原则上要求急诊项目能随时检验，其它项目能定时检验。

3.检验的实施

(1)首先医生应根据患者状况和实际病情开各种检验申请单。

(2)严格按检验申请单的项目要求收取合格的标本。

(3)生化检验人员对标本再进一步确认无误后签名，然后对标本进行分检、离心等处理，使标本处于待检状态。

(4)生化检验人员每天在上机前应检查仪器状态，如果仪器处于“standby”状态，且无红色报警等异常情况，并确认正常后才能正式运转，如发现断电或死机等问题应及时向科主任汇报，待排除故障，确认仪器正常，需重新定标，待通过后方可开机检测。

(5)生化检验人员根据标本不同、项目不同，按照临床检验操作规程和试剂说明书及仪器操作规程对标本进行及时，准确检验。

(6)生化检验人员正式测定标本前应做质控，质控通过后方可上机测标本，并将质控结果记录在检验科室内质控记录本中。科主任负责项目的编程设定、定标、质控。

(7)生化检验人员对检验结果应进行认真核对，审核无误后方签发报告，对严重异常结果应通知开单医生或科室，及时了解患者情况，如果病情与结果相一致，基本可以排除操作中的偶然误差，及时签发报告，如果病情与结果不一致，应严格检查操作步骤，排除各种操作误差后方可签发报告，并尽可能要求患者复查。对人为引起标本结果严重异常者应及时总结经验，防止下次再出现，对仪器引起结果异常时应及时调校仪器，保证准确检测。凡急诊申请应在60分钟内出报告。

(8)门诊报告单在发报告单窗口发放，由患者或其亲属凭发票领取；住院部报告单由科内专人发送临床科室，并由当班医务人员签收。凡门诊患者非主观原因造成报告单丢失者，可凭发票到检验科补发报告单，住院患者由主管医生提出申请，方可补发报告单。

4.在使用仪器时，使用者应及时记录，发现仪器或结果异常，都应及时报告科主任，能自行解决就自行解决，不能解决则告知院领导，不影响日常工作。

5.检验结果应妥善保存在电脑中，以备查询。

6.生化检验室内质控安排

(1)测定人员

每天室内质控由生化检验当班人员负责完成，每月定标由科主任负责完成。

(2)测定项目：肝肾功能、血糖等，其他根据临床需要制定。

(3)测定时间

每天室内质控每月至少做20个工作日，定标每月至少一次。

(4)指定专人应定期维护仪器（维护保养方法根据仪器使用说明书进行），每日做维护，每周做保养，每月仪器保养，并记录在《仪器使用登记本》或仪器电脑自动记录。

(5)质控的总结

每月月底应对当月质控结果进行一次总结，对失控进行详细分析，总结失控原因，改进方法，进一步提高水平，分析结果记录在《质控记录本》。

7.检验科与其它科室的信息沟通。若各临床科室对报告结果有疑问可以通过下面两种方法解决。

(1)电话联系或当面交谈，并将结果记录在医生交接班本上。

(2)直接通过医技科质量信息反馈时进行交流。

(3)直接在院周会与有关科室沟通。

急症和床房摄影管理制度

一、凡属急诊请检或住院抢救或手术中必要的放射检查，均列为急症任务，应立即进行放射检查。

二、同临床医师及时作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。

三、床房摄影适用于范围

1．急诊抢救。

2．手术中必要的放射检查。

3．危重而不能搬动的患者。

4．骨科牵引患者等。

四、凡属危重病人及检查中可能出现意外的患者，临床医师必须到场监护，由放射诊断、技术人员共同配合完成检查工作。

第十二章 药剂管理

医院药剂科任务规范

医院药剂科是院长领导下的职能科室，它的基本任务是：科学管理全院药品；为医疗需要及时准确地调配处方和制备各种制剂；供应质量合格的药品；配合临床开展科研工作。具体的职责如下：

一、根据本院医疗和科研需要，编制药品采购计划，采购药品，严格验收手续，做好药品保管、供应及账目登记，进销账目统计及时上报。

二、及时准确调配本院处方，按临床需要及时购进药品。

三、为了保证临床用药安全有效，建立健全药品监督和检验制度，对药品要进行严格检查，不合格的药品不得使用。

四、积极宣传用药知识，合理用药，并协助临床做好新药实验和药品的疗效评价工作，负责收集药品的毒副反应，定期向有关上级部门汇报和提出有关意见。

药剂科工作人员守则

药剂工作是医院业务工作的重要组成部分，药剂工作质量的好坏，药品供应是否及时，不但影响医疗效果，而且关系到病人的健康与安全，作为一个药剂人员不但要有高尚的职业道德，而且要有熟练的技术和科学的工作作风。根据医院的要求，特制定下列守则：

一、认真贯彻药品法。

二、模范遵守医院和科室的规章制度，刻苦钻研业务，严格执行各项技术操作规程，努力提高业务水平，不断提高工作质量。

三、工作认真负责，积极主动，不拖拉推诿，热爱专业，努力做好岗位工作。

四、同情、体贴病人，急病人之所急，讲文明礼貌，热心为病人服务。

五、面向临床，面向病人，努力做好药品的供应工作。

六、遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不串岗、离岗，非本院工作人员联系工作，一律不得进入各药房及工作间。

七、工作时间要精力集中，保持肃静，不谈天说笑，不大声喧哗。

八、关心集体，团结友爱，互相帮助，顾全大局，有意见摆到桌面上。

药剂调配常规

一、处方审查

1.调配者须按照规定审查处方的患者姓名、年龄、性别、科别、门诊号或病床号、药品名称、规格、剂量、用法、医生签字、日期等是否正确完整，并注意下列各事项：

(1)急诊处方应优先调配。

(2)遇有配伍禁忌、涂改、超剂量等，建议处方医生更正，重签名后始可调配；若对患者确系有害，则与处方医师沟通后解决。药剂人员不可自行更改处方。

(3)有短缺药品时应将原处方退回，由医师更换它药，药剂人员不得擅自用其它药品替代。

(4)须经批准的限用药品，必须按规定手续办妥后才能发药。急救时可先发药，后办手续。

(5)处方限量：一般处方以3日为限，最多不超过7天，对于某些慢性病或特殊情况可适当延长。毒、麻、精神药品处方按卫生部有关的毒、麻、精神药品的规定加强管理。麻醉药品用麻醉药品专用处方，急诊用急诊专用处方。

（6）非本院医师的处方，不得在本院取药。本院医师处方权，须报业务院长批准，经院办登记备案，并将本人签字送药房留样，未有签字留样所开处方不予发药。调出本院人员，院办应及时通知取消。

2．处方审查完毕后，调配者再按处方的药物剂型书写标签药袋。门诊患者应写用法、用量等；住院患者应写科别、床号、药名、含量、规格、数量、用法等。

二、调配

1．调配前应该对瓶签、药袋、处方内容与药品是否一致确定无误后始可调配。

2．调配中应遵守调剂技术操作规程，保证配方质量用药安全。

3．调配中药时，应按处方药品的先后顺序，放入盘中，以便查对。须包煎的药品应装入布袋中；须冲服烊入，先煎后下之药品应另包；大块、坚硬之药品，应捣碎后调配。

4．调配完毕，复核无误后，调配者在处方上签名。

三、检查

1．须由调剂室负责药师或富有经验的药师（士）负责，在发药前认真核对药品、瓶签、用法与处方内容是否一致，药剂的一次量与总量是否相符。

2．以感官检查药剂的色、嗅、味、澄明度。如有疑问，先询问调配者如有错误，应查明原因，立即纠正，及时登记，检查者应签名。

四、发出

1．门诊处方配好后，即呼唤患者姓名，并注意其年龄、性别，核对无误后始可发给，同时将用法及注意事项交待明白。

2．科室药品经检查无误后，按病区科室分别放置固定位置，护士领药时应当面点清并签名。如遇新药或特殊用法时，必须向护士交待清楚。

第十三章 病案管理制度

病案管理工作制度

一、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化。

二、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

三、职责：

1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

四、工作程序

1、日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内完成。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；

(7)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

2、病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷。

3、病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4、病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部交到住院处。

(2)每周收集病案（周一）。

(3)病案室每月到护理部收出院病案，并向护理部验收签字。

(4)病案室每周将出院病案登记后交业务院长审修，业务院长审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

(5)特别情况出院者，病房不能填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后2周内到病案室填写。

(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。

(7)凡丢失1份病案者，按医院相关规定执行。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5、病案借阅

(1)本院医务人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份及10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医务人员，不能也不得查阅病案。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，可摘录或复制，当日归还。

6、病历质量控制

(1)病案室每周收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师，由质控室提出建议，报分管院长批准后，由医院办公室负责通知相关人员对其采取培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格。

(3)质控室坚持每周进行病历质量查房，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入各科室工作质量检查内容。

五、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医疗质控小组负责，病案室只提供所需病历。

病案使用、借阅制度

一、病案使用权属本院医生及有关管理人员。其他人员须经业务院长批准才能使用。

二、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

三、试用期人员使用病案、需经所属科主任同意后方可使用，但不得借出病案室。

四、在使用过程中，用户应小心爱护病案，保持病案的整洁，不得随意拆散、撕毁、涂改病案，未经业务院长批准，不得复制病案。

五、病案借阅：原则上只允许在病案阅览室查阅，如特殊情况的病案，需借出病案室，必须病案管理人员或业务院长批准。

六、凡需复印病历者，须经病案管理人员审批，复印的具体资料由业务院长审核。

七、凡是调离本院的医务人员，所有借阅病案必须归还病案室，并办理有关手续后方可离院。

病历复印管理制度

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）文件的精神，特制定本制度。

一、复印病历的有关规定

1、凡需复印病历资料者，必须按规定提供有关身份证明材料，否则不予以复印。

2、病案室负责审核患者或其代理人的有关证明材料后，提供复印服务。

3、只能复印客观病历资料，包括：门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4、主观病历不得复印，包括（死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等）。

5、复印病历的服务应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

6、复印病历时应当有患者或其代理人在场。

7、复印的病历资料经患者或其代理人核对无误后，由医院办公室在每张资料上加盖公章。

8、复印病历按相关规定收费。

9、保险机构和公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，直接到业务院长提出申请。

二、申请复印病历者需提供的有关证明材料

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的证明材料。

3、申请人为死亡者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有关身份证明、申请人是死亡者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡者近亲属代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

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