读《欧洲DRGS：医院通往透明、高效、品质的必由之路》有感
医疗活动一直都与效率相挂钩，而效率由管理决定。这符合经济学定义。20世纪初美国马萨诸塞州综合医院的外科医生Codman博士提出的“医疗问题”：“所有的医疗问题着实都归结于具体病例这一点上……我们必须制定一套医院报告方法，来尽可能地显示不同医疗机构的治疗结果。每家医院在撰写和发表这种报告时必须按照统一的格式，这样才能有所比较。在这种报告的基础上，那些感兴趣的人就可以讨论一些有关管理和效率的问题了”。这个问题在100年后的今天仍然是一个挑战。
我们可以从财务会计框架来理解DRGS的作用：指引企业如何按照一个统一合理的标准编制财务报告，真实反映企业一定时期财务状况和经营成果，使企业财务更加规范化透明化，保护投资人利益，进而使资本市场健康稳定发展。在DRGS模式下，医师们都变成会计师，他们将医疗工作按照统一的财务会计框架（DRGS分组、权重）来编制和撰写财务会计报告（病例报告），最后通过利润表和财务指标（病例报告、医疗指标、DRGS成本与支付金额）来反映他们的收益、成本和效率，保护支付人（患者、医保）的利益，进而使医疗服务市场健康稳定发展。
DRGS从本质上来说是一项医疗管理工具，但是在创始之初它就被人为赋予了财务性质。因此在大多数时候，公众关注他作为一项财务支付工具发挥的作用要远远超过它在医疗管理领域发挥的作用。所以它迫使公立医院离开了零财务风险的舒适区，让公众理解以及让医院约束自己“奇怪的医院成本行为”（耶鲁大学Robert Fetter教授，DRGS项目创始人）。
欧洲国家在上世纪80年代即开展了DRGS付费制度的探索，目前也形成了区域特色。《欧洲DRGS：医院通往透明、高效、品质的必由之路》这本书约有37.1万字，分为两个部分。第一部分阐述了DRGS在欧洲的起源、分类规则，讲述了DRGS与医疗机构保险支付、医院管理的联动机制；第二部分阐述了欧洲13个国家的实施框架、组织机构以及运行效果。本书旨在让读者了解近期欧洲国家在这个领域的发展情况。我对其第五章《DRGS和成本核算：谁在主导？》比较感兴趣，这对我们目前的工作息息相关。
欧洲国家普遍认为，要实现DRGS支付功能最重要的一环是成本核算。在传统的支付体系下，医院并不重视成本核算。就医院费用报销而言，医疗服务产生的费用并不能精准的预估患者的个人花费。很多欧洲国家在1983年开始陆续引进DRGS付费体系后，他们开始认识到，如果没有一个行之有效的成本核算系统，DRGS将无法实现费率制定。也就是说，要实现高效和公平的DRGS付费，很大程度上取决于医院内是否有高质量、精确的成本核算系统。因此，许多国家开始定期从本国有代表性的医院收集成本核算数据，用于计算并持续更新本国的DRGS权重，如英国、法国和德国；并且对符合成本核算质量标准的医院提供额外的财政奖励，法国则以年薪的方式直接奖励到医院财务负责人。而其他国家则直接引用国外的相关数据（例如美国各州有代表性的医院），并根据本国的情况进行微调。基于这种需求，DRGS成本数据在欧洲各国以及欧洲和美国之间的透明度越来越高，这对欧洲国家带来另一个益处，即制定标杆和有管理的竞争；此外精确的成本信息使得各国医院管理者能够找到资源消耗的源头，从而设计更有效的诊疗流程。
理论上，医院成本分摊到个体患者或者群体患者时，一般分为三个步骤：管理费用的分摊、间接成本的分摊和直接成本的分摊。在欧洲，将医院管理费用向医疗部门分摊的方法最常见的是成本中心法和作业成本法。成本中心法对医疗部门和管理部门进行了区分，管理费用可以通过不同的方法分到各医疗科室，如按住院天数等因素进行分摊。而作业成本法并不是一种单独的分摊方法，它强调准确识别分摊基础的重要性，分摊基础应能最直接地反映管理费用与医疗科室之间的成本效果关系。在作业成本法下，医院管理费用是根据作业占用因素（例如按正式职工数量分摊管理费用）分摊到医疗科室，而非采用通用分配基数（例如住院时长）进行分摊。间接成本指发生在医疗部门，但与患者无直接关系的成本。成本中心法和作业成本法不适用于向患者进行间接成本分摊，因为这两种方法评价的是医疗部门间的成本效果关系，而非与患者的关系。因此，在欧洲一般采用边际成本加价率法、加权统计法或者相关数值法分摊间接成本。直接成本是与患者直接相关的成本，例如医务人员的薪酬、药品和耗材等费用。在欧洲，常用四种方法计算患者的直接成本：自上而下的总成本法、自下而上的总成本法、自上而下的微观成本法和自下而上的微观成本法。这四种方法在确定医疗服务和医疗服务价值的准确程度上各有不同。总成本法通过总水平来确定医疗服务，即将住院日作为医疗服务的唯一评价指标。自上而下的总成本法通过评价平均每例病患而确定住院日总量，而自下而上的总成本法则通过评价每个患者来确定住院日总量。自上而下的微观成本法尽可能详尽地确定所有相关的医疗服务，但以每例病患的平均数为基础。医疗服务可能包括员工的工作时间、实验室服务、医学影像服务、药品、医疗耗材和手术等。由于该方法不涉及患者个体水平的数据，所以不能进行成本的统计分析，也无法检测患者之间的差异。自下而上的微观成本法对所有相关的医疗服务进行最为详尽的确认和评估。由于该方法评估的是每个患者的医疗服务，因此能够进行统计分析来判断患者接受单一医疗服务或医疗服务组合是否存在成本差异。
针对成本数据的核查对欧洲国家卫生部门是一项非常重要的工作。首先要在医院内部对成本核算数据进行核查。之后，由国家主管部门或者地区相关部门对年度数据报告进行审查。而在少数北欧国家，确保数据质量只是医院的职责。
目前在欧洲，DRGS是大多数国家支付医院费用的主要手段。例如在德国和葡萄牙，通过DRGS获得住院医疗费用占总医院费用的75%~85%。然而，在大多数欧洲国家，DRGS并没有覆盖所有的医疗付费领域。首先这取决于DRGS所能覆盖的医院成本份额；其次一些专科和特殊医疗服务也不适用于DRGS付费。例如，为了缩短患者住院时间，DRGS经常会设定一些激励措施，而这些措施往往对医疗服务（例如重症监护）来说是不利的；另外，医疗服务编码存在难题，因为有些医疗服务很少用到，难以依据编码来计算DRGS的价格；最后一些专业，如果仅依靠诊断，很难完全反映其成本（例如精神护理）。因此，一些国家在DRGS中排除了康复（法国、德国、爱尔兰和瑞典）、危急重症（芬兰、法国和波兰）、住院期间透析和放射治疗（法国）以及老年服务（爱尔兰）。这些未纳入的费用大多通过补充费用、按项目付费或者附加支付进行报销补偿。此外，昂贵的药物（法国、德国、荷兰、波兰和瑞典）和耗材（法国、西班牙和瑞贤）的成本通常也不会纳入DRGS报销。考虑到DRGS主要是临床活动，因此教育和科研成本一般都不纳入DRGS。还有一些国家排除了资本费用、债务利息、税收报销、养老金和评审费用等管理费用。
欧洲国家的既往研究已经证明，因为患者分类和成本核算系统的相对不准确，基于DRGS的医院支付并不能完全充分反映成本。成本核算数据在计算DRGS权重中起着重要的作用。如果成本核算系统提供的数据不准确，那么医院在某项DRGS上得到的支付可能过高或过低。在实践中，盈余较多的DRG组会弥补低利润的DRG组，这就是所谓的交叉补贴。但是，如果成本核算数据高估了某DRG组的支付额度，医院可能会不愿意改良诊疗流程并提升患者群体的治疗效率。另一方面，如果成本数据低估了某DRG组的支付额度，医院则将不愿意提供高质量的服务，因为这代价太高。这些医院可能会开始降低服务质量以降低成本。因此，适宜的医院支付水平在很大程度上决定了DRGS付费的有效性和公平性。但是，总体上没有“最好的”成本核算系统，因为系统的选择是由成本收集的医院、国家卫生部门以及卫生政策制定者期望DRGS所实现的目标来共同决定的。医院管理者应该权衡获取更准确成本数据的额外费用及其复杂程度，从而决定是否对成本核算体系进行升级优化。在选择成本核算方法时，应考虑权衡精确成本估算的重要程度、方案可行性以及在引入体系时的成本。鉴于欧洲各国国情的不同，欧洲的成本核算系统不太可能在不久的将来得到统一。不过信息技术和医疗技术日新月异的今天，基于更透明更高效的理念，人们可能会有兴趣去探寻一个可调整的普遍适合于欧洲各国的统一方案。让我们拭目以待。
