医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表 分娩信息、新生儿姓名及父母相关信息 新生儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区）
乡（镇）
出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克（g）
出生身长 公分（cm）
母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住址 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住址 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领证人需提交的证明材料 1.由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”。（）
2.司法行政部门登记公告的鉴定机构出具的亲子鉴定意见书。（）
3.新生儿父母有效身份证件原件及复印件。（）
4.如有接生人员，需提供接生人员接生情况证明。（）
5.其他 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字（手印）：
填表日期：
年 月 日 签发人签字：
日期：
年 月 日 注：
1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2.表中新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
3.《出生医学证明》存根等材料附表后。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本 序 号 领证日期 母亲 姓名 父亲 姓名 新生儿姓名 性别 出生 日期 出生证编号 领证人有效 身份证件号码 领证人 签字 签发人 签字 盖章人 签字
《山西省办理《出生医学证明》书面声明.docx》
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