计划生育情况证明 姓名 出生年月 婚姻状况 结婚年月 身份证号码（男方）XXX 1991.10 初婚 2018.9 441502199110XXXXXX（女方）XXX 1992.2 初婚 2018.9 441502199202XXXXXX 户籍地详细地址（男方）XX 县（市、区）XX 镇（街道）XX 路 XX 号（女方）XX 县（市、区）XX 镇（街道）XX 路 XX 号 生育（抱养）子女情况 落实节育措施、超生处理情况记录 姓名 性别 出生 年月 政策 内/外 年 月 日落实（上环□、药具□ 女结扎□、男结扎□）。）超 生 子 女 个 ； 应 征 收 社 会 抚 养 费 元； 年 月 日収出征收社会抚养费决定书； 年 月 日 已 征 收 社 会 抚 养 费 元；（是□/否□）征收完结。
男方户籍地证明意见 户籍地村（居）委会（或单位）意见 户籍地乡镇（街道）卫健部门 意见 户籍地县级以上卫生健康部门意见
情况属实。
经办人签名：XXX 2018 年 10 月 12 日（盖章）情况属实。
经办人签名：XXX 2018 年 10 月 12 日（盖章）情况属实。
经办人签名：XXX 2018 年 10 月 13 日（盖章）女方户籍地证明意见 情况属实。
经办人签名：XXX 2018 年 10 月 12 日（盖章）情况属实。
经办人签名：XXX 2018 年 10 月 12 日（盖章）经办人签名：XXX 2018 年 10 月 13 日（盖章）注：1、此证明原则上由女方卫生健康管理地出具； 2、办理证明时，请带上男女双方及小孩户口簿、身份证、结婚证、小孩出生医学证明、计划生育服务证，若违反计划生育规定的，乡（镇、街）计生行政部门签注意见，必须明确是否违生及处理到位情况； 3、此表一式四份，
