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医疗纠纷调解协议1
甲方(医疗机构)：_______________
乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________
身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________
甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)
于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.治疗经过：_______________
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。
6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的.授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_______________(盖章)
乙方：_______________(签字)(患者本人)
_______________年_______________月_______________日
医疗纠纷调解协议2
甲方：______________(医院)
乙方：______________(患方)
患者基本情况：
姓名：______性别：______年龄：______住址：______
住院号：______________
患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：
(1)____________;
(2)____________;
(3)____________。
住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______________________。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间：______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：______________
乙方：______________
________年________月________日
