第1篇：人身安全保护令申请书
人身安全保护令申请书
申请人：（姓名），女，（民族），（籍贯），年月日出生，身份证号码：，居住地址：，联系电话。
被申请人：（姓名），男，（民族），（籍贯），年月日出生，身份证号码：，居住地址：，联系电话。
申请事项：
签发人身保护令：
一、禁止被申请人实施家庭暴力；
二、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（注：相关近亲属，要写明父母、子女等身份关系类型及其姓名）
三、责令被申请人迁出申请人住所，住所地址为。（注：住所地址需详细、落实到房号）
事实与理由：
（注：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如年月日结婚及当前的关系状态描述）。
（注：这部分对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描述）。
综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。
此致
人民法院
申请人：（注：需手写签名）
年月日
（注：括号及其内的文字根据各人基本情况进行替换和删除。）
第2篇：人身安全保护令申请书
人身安全保护令申请书
申请人： 被申请人
申请事项
请求人民法院依法签发人身保护令
1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属； 2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属； 3.禁止被申请人……
事实理由
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。起诉后，被申请人依然如故。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及孩子的正常生活；且被申请人经常在电话里、短信里恐吓、威胁申请人。
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。
此致 胶州市人民法院
申请人：
年月日
第3篇：人身安全保护令申请书
人身安全保护令申请书
申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。
被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。
申请事项：
签发人身保护令：
1.禁止被申请人实施家庭暴力；
2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。（说明：住所地址要具体）
事实与理由：
【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。
【】（说明：这部分对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描述）。
综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。
此致
【】人民法院
申请人：【】
【】年【】月【】日
（重庆精韬律师拟订）
