院外专家会诊申请书

院 院 外 专 家 会 诊 申 请 书 书 患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断：

1、申请专家：

医院：

医师：

职称：

2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间：

4、我自愿申请院外专家来院对□我/患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年 月 日 科室意见：

分管医师：

科 主 任：

年 月 日 医务科意见：

科主任：

年 月 日

分管院长意见：

签字：

年 月 日 申请单位审批盖章（医务科）：

年 月 日 被邀请单位审批盖章（医务科）：

年 月 日 注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。

院外会诊管理规定

院外专家岗位职责制度

医院专家会诊中心工作总结

专家证人出庭申请书

护理会诊制度

《护理会诊制度.docx》

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