十八项护理核心制度及岗位职责

第1篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

临泉平安医院

2020年5月1日修订

十八项护理核心制度目录

1、值班、交接班制度 2、护理查对制度 3、分级护理制度 4、病区管理制度 5、医嘱核对执行制度 6、危重病人抢救制度 7、消毒灭菌管理制度 7、护理安全管理制度 9、护理质量管理制度 10、护理文件管理制度 11、病房消毒隔离制度 11、护理会诊制度 13、护理病例讨论制度

14、护理缺陷报告分析和管理制度 15、健康教育制度

16、急救物品、药品及器械管理制度 17、临床输血安全核对制度 18、压疮预报管理制度

一、值班、交接班制度

1、各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

2、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。

3、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立-线、二线备班，备班人员必须保证电话24小时畅通，一线班在接到电话后半小时内到位，二线备班在2小时内到位，协助完成相应工作，保证护理质量。

4、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

5、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作后方可离去。各班必须写好交班记录。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标木瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

6、所有患者都须交接班。对危重病人须床头交接。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责:，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。7、晨会集体交班由科主任、护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，交班内容: 1.患者总数、出入院、转科、转院、分线、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢撒患者、大手术后或有特殊检查处理、消情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。2.医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

遇有下列情况时，不得进行交接班: 1、处理紧急事故或抢救时，(但可在告一-段落时，得到护士长同意进行交接班)。

2、交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时。

3、接班人员遇意外情况无法正常接班时。患者床头要看清，如交代不清不得下班。

二、护理查对制度

1、医嘱查对制度

(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱次。(2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

(4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述-遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一-类精 神药品管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

(5)输液瓶加药后要在标签上注明药名、一人核对后方可使用。

(6)严格执行床边双人核对制度。4、手术病人查对制度

(1)手术室护士接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护土和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士及时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔。

(4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本交给患者家属送检。4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。(1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(-名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

(2)取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。(3)输血查对制度

①、输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下步检查。

②输d前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

三、分级护理制度 1、危重/一-级护理

(1)适用对象:病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

(2)护理内容: ①严密观察病情变化。测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊行及护理措线，及时准确填导护理记景。③加强基础护理，严防井发症，满足病人身心需要。2、二级护理

(1)适用对象:病人病情较重，部分生活不能自理。(2)护理内容: ①2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。2、三级护理

(1)适用对象:病人病情较轻，生活能基本自理。(3)护理内容: ①每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、病区管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

3、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房设施，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护土站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指源专人管理，建立帐目，定期清点如有进失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工体座谈会12次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询间。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 病房卫生间清洁无味。

五、医嘱核对执行制度

1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不准代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

4.主班负责打印医嘱执行单，并交由管床护士核对执行，护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事敌的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。6.-般情况下，护土不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵遍 无误后方可执行。抢救结束后，护土应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向接班护士交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班。 8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对三次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向医汇报。

执行医嘱流程:

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、医嘱处理护土按医嘱执行单要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护上接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。口头医嘱执行制度: 1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需要重复-遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

六、危重病人抢救制度

1、要求保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。 3、一切抢救物品器材及药品必须充备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢教设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护土须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护土应根据病情给子力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓶必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。

11.抢教结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织无菌器官的医疗器械、器具和物品须达灭菌水平。 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采d等有创操作的医疗器具必须人一用一灭菌。

4、消毒药械、一次性医疗 器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病 人使用后的医疗器械和物品，在清洗明显污渍后直接放入器械回收箱;传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

6、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。7、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高、中、低效消毒剂或灭菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

9.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

八、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。 2、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

3、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

4、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

5、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

6、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

7、保持病区各种设施设备及环境安全，如:电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、及库房的门应随时上锁;危险物品妥善保管;抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。8、注意消防安全，保证消防通道通畅，任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

9、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后化交清点检查，不能道留在病房内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤惠儿。 10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配配置自的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

九、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理日标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施 控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、质控组三级控制和管理。(1)病区质控组护理质量控制组(1级):由2一4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上报护理部。(2)科护理质量控制组(I1级):由护士长负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

(3)护理部护理质量控制组0级:由6--8人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究，分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

4、各级质控组每月按时上报检查结果，科于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例会上反馈检查评价结果。

5、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

十、护理文件管理制度

1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。

十一、病房消毒隔离管理制度 1.病房内收住院患者应按感染与肺感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者览表卡上标记。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套。

3.-般情况下，病房应定时通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次，被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊疗护理不同患者前后，应洗手用快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理规范要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色医疗垃圾塑料袋内密封并粘贴标识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及防护，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的所有用品要固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装专人回收。

10、病房及卫生间的拖布等卫生清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，清洗后悬挂晾干备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一柜一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床巾，每日--2次。

12、重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、内镜室口腔科等执行相应部门的消毒隔离要求。 十二、护理会诊制度

1、会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。护理会诊主要针对临床危重、疑难、及合并本专科以外的疾病，旨在解决临床护理工作中难以解决的护理问题，提高全院护理质量及护理水平。

2、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，由科室提出申请，填写护理会诊单上报护理部或护士长。

3、护理部及护士长负责会诊的组织和协调工作，即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。原则上普通会诊不超过48h,急会诊不超过2h。4、会诊人员资质认定:专科护士或主管护师以上的技术职称，具有丰富的临床经验，较高的专科水平。

5、护理会诊时，申请科室要做好相关病历资料，完善 相关检查资料，介绍病情，尊重会诊人员。

6、会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，申请科室应认真执行会诊意见，实施护理措施，并洋细记录，及时将护 理效果反馈至护理部。

十三、护理病例讨论制度

1.护理病例讨论应选择科空在院或死亡的典型贬难病例、重大、新展开的手术或特殊护理问题进行讨论。

2、护理病例讨论，可以在科内举行，定期进行，由病区护士长、全科护土及相关科室人员参加，必要时请护理部参加。 3、护理病例讨论前，必须事先做好准备，科室应负责将有关材料加以整理，拟出需解决问题。

4、讨论时由病区护士长主持，由管床护士负责病例报告及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，提出需解决问题，由讨论组的成员对提出的问题逐一分析，提出是否存在问题，应该吸取哪些经验教训，并提出处理意见或解决方法。会议结束时由主持人作总结。5、护理病例讨论每月一次，并做记录。

十四、护理缺陷报告分析和管理制度

1.护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染。

2、不良事件分级

(1)警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(4)隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。3、护理缺陷报告流程

(1)发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师)，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

(2)护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护土长..周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。

(3)护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。4、管理: 加强对全院护理人员的护理安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

(1)对于主动上报不良事件的当事人，应采取必要的保密措施。

(2)对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者给子奖励。

(3)如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚金待岗、解聘等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。

十五、健康教育制度 1、健康教育组织

由护士长或质控护士人员负责实施。2、健康教育内容

(1)住院病人健康教育内容主要包括: ①介绍医院规章制度:如查房时间、探视制度、陪床制度等。②介绍病室环境，作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。③相关疾病知识宣教:相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣、教、术后指导，出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导，如饮食、功能锻炼

(2)门诊病人健康教育内容主要包括:一殷指导(体养环境，良好心态，适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。3、健康教育形式

(1)个别指导:在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

(2)集体讲解:确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

(3)文字宣传:利用宣传栏编写小册或图画等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

(4)座谈会:在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

(5)展览:如图片或实物展览，内容应定期更换。4、健康教育流程

(1)评估健康教育对象的学习需要及接受能力。(2)拟定适宜的健康教育内容。(3)有针对性派发宣传资料。

(4)根据教育对象选择健康教育的形式等。

十六、急救物品、药品及器材管理制度

每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符，各种急救药品、器材及物品应做到“五定”(定数量品种、定点放置、定专人管理、定消毒灭菌、定期维护)“三及时”(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充)抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急备用状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

十七、安全输血制度

根据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定如下安全输血制度。

1、护理人员接到临床输血中请单后，必须核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断和输血知情同意书。 2采集血样:抽取血型交叉配血试验标本时，护上必须将贴好标签的试管连同输血申请单携至患者处，当面核对患者床号、姓名、标本联号、输血史，无误后方可抽血配型。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次管”的原则，应逐一-分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。

3、送检:血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交中心血库，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留中心血库保存，备查。

4、取血:配血合格后由医务人员到中心血库取血，双方必须共同做好“三查八对”，三查:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容:查血袋有无破损渗漏;查血波有无凝血块或溶血。八对:对病人床号、姓名、住院号、血袋号、叉配血试验结果、血型(含Rh因子)、血液科类和剂量，准确无误后，双方共同签名后方可发出。

5、输血前：由二名护理人人员（夜间一人当班时与值班医生）再次核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。

6、输血时：输血时由两名医务人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”确定无误后用符合标准的输血器进行安全输血，并在输血单上签上两人姓名、执行时间。同时悬挂血型标记牌。

7、开始输入血液速度宜慢，观察15min,如无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如发生输血反应参照相关应急预案和处置流程，及时处理。

8、血制品取回后应在室温下复温30分钟左右方可输注。血液从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与中心血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。在血液输注过程中不得添加任何药物。输血前后用生理盐水冲洗输血器。连续输入不同供血者的血液时，两袋血之间须输入生理盐水冲洗输血器。

9、输血完毕，将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，血袋保存24小时备查。

十八、压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度 1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。

临泉平安医院

2020年5月1日修订

第2篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

（一）分级护理制度

1、特级护理

●严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

●根据医嘱，正确实施治疗、用药； ●准确测量24小时出入量；

●正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

●保持患者的舒适和功能体位； ●实施床旁交接班。

2、一级护理

●每小时巡视患者，观察患者病情变化；

●根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； ●根据医嘱，正确实施治疗、用药；

●正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理

●每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；

●根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； ●根据医嘱，正确实施治疗、用药； ●根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； ●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

4、三级护理

●每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；

●根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； ●根据医嘱，正确实施治疗、用药；

●对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（二）护理查对制度

1、临床科室查对制度

（1）、服药、注射、输液查对制度 ●必须严格执行三查八对。

三查：服药、注射及各种治疗前、中、后，各查对一次；

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药品有效期。

●备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。●摆药后必须经第二人核对，方可执行。

●易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。●发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。（2）、输血查对制度 ●严格执行三查八对制度。三查：血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；； 八对：床号、姓名、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂量。

●护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

●输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。（3）、医嘱查对制度

●转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。

●临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。●对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

●无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。

●当日医嘱，认真查对，主班护士负责。●护士长每日查对当日医嘱。●夜班查对当日医嘱。●每周大查对医嘱两次。●查对者须做好登记，签全名。

2、手术室查对制度 ●接手术患者"三查":接患者护士一查,洗手护士二查,巡回护士三查.根据手术通知单查对手术患者病历:查病区,床号,姓名,性别,年龄,手术名称急规定手术时间,术前用药,药物过敏实验结果,配血报告等;凡人体对称器官或组织,应在手术单上注明何侧,摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放.●术前物品准备"三查":一查无菌包消毒日期,灭菌指示标志;二查:手术器械,氧气等是否齐全;三查电源通畅.●术中用药"三查":用药前一查药物质量,数量;给药时与麻醉医师二查.患者姓名,性别,手术名称,手术部位,麻醉方法,麻醉用药;用药后三查用过的空安瓿,安瓿留下以备核对,待手术完毕方可丢弃.●输液"三查":摆液体时查,输液前二查,输液后三查.●输血时"三查":取血时一查,输血前二查,输血后三查.并与护士长或高年资护师一起进行"三查八对".输血前,由麻醉医师和巡回护士各查对1次,并在手术室护理记录单上签名.输血后,应密切观察输血反应.●器械,敷料清点"四对点":开体腔前一查,关体腔前二查,关体腔后三查,手术结束四查.凡开颅,开胸,深部及空腔脏器手术时,均由洗手,巡回护士,第一助手认真清点手术用物三遍,包括器械,纱布,缝针,刀片等.在关闭前再次清点,并记录.手术结束后进行第四次清点.a.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

b.手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。c.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3、供应室查对制度

●回收器械物品时：查对名称与物品是否相符，器械的数量、质量及清洁处理情况，器物完好程度。

●包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

●灭菌前：查对器械、敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

●灭菌后：查无菌包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

●发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识、有效期等。

●随时查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

●一次性使用无菌物品的：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。●及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（三）护士交接班制度

●值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

●交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新入病人，在交班时安排好护理工作。●每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。●值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

●早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。●交班内容包括：

1、病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病情变化及心理状态。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各

种导管和通畅情况。

4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等签名。 5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

6、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

8、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（四）护理差错、事故报告制度

●各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。●发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

●发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

●发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。●事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

●发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

●为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

●护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。（五）、护理质量管理制度

1、医院成立由分管副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护理质检员参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。

⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由护士长负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由全院护士长组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时进行检查并有记录，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管副院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。（六）、病房管理制度

1.病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 2.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8.每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。（七）、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症（八）、给药制度

1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3.严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、用药后反应。4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作.（九）、护理查房制度

1、护理部主任查房  护理部主任每月行政查房1次以上，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等

为主要内容，并记录查房结果。

 每季度组织全院性整体护理查房1次，有详细查房结果。 选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时责任护士要简要报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，之后进行讨论，并及时修订护理计划。查房时除查房科室的所有在岗护士参加外，全院护士长同时参加 2、护士长查房

 每月行政查房4次，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况，并做查房记录。

 每月1次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

 组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 参加医生查房：

护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。(十)、患者健康教育制度 1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健

康教育。2、健康教育方式：

 个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

 集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

 文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处 方、图画、诗歌等形式进行

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

 门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

 住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。（十一）、护理会诊制度

1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3.科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4.参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。（十二）、病房消毒隔离管理制度

1.病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12.重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13.特殊疾病和感染者按相关要求执行。(十三)管理制度

1.科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2.每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。 3.如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4.遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。 5.对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6.加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7.严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8.保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架

等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、开水房及

库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救

药品固定放置，随时处于备用状态。

9.注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10.无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。（十四）、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1.发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2.发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3.各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。

4.根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。 5.各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6.凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7.发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。 8.为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9.护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。 10.在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理

工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护

理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14.护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。（十五）、术前患者访视制度 1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3.做好术前宣教工作：

 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。



介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4.访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。5.访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十六）、护理文件管理制度

1.病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。

2.医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。

3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。 4.护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5.出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

7.患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。8.患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

9.病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。 10.标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医

疗机构不得冒用。（十七）、护理病历讨论制度

1.目标:以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。 2.适应范围:护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3.要求:  各科必须严格执行病历讨论制度。

 凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

 全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。 急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

 护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

 各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

 护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。（十八）护理人员奖惩制度 1、奖励制度：

 助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

 见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。 服务态度好，经常受到患者、家属、周围同事及领导好评。 及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

 认真带教，同学普遍反映好的。

 带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。 全年全勤。

 每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研活动。 为医院或科室发展提出合理化建议，采纳后产生一定效果的。 在州级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。2、惩戒制度

（1）有下列情况之一者给予劝导批评。●上班浓妆艳抹、佩戴不符合要求的首饰。●违反护士仪表规范。

●在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。

●穿工作服到院外、食堂。

●对意外事故或重大事件未及时报告。●在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。（2）、有下列情况之一者给予警告处分： ●未经许可在工作时间内擅离职守。●散播错误的、恶意的信息或谣言。●未按请假规定无故缺勤。●违反公共道德或礼仪标准。

●护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。●不服从调配。

●不能完成正常工作任务。

●临时送假条，致使护士长无法调班。●不虚心接受批评、检查、指导。●对上级交待的工作任务不按时完成。（3）、有下列情况之一给予经济处罚

●在每月的护理质量考核中，凡仪容仪表不符合要求，违反护理操作规定，或护理文件书写不规范的，经核实并告知本人，每项扣款5.00元。

●业务学习、业务培训、业务考核不参加一次扣款10.00元，不合格一次扣5.00元。

●发现一例严重差错，罚款根据情节严重程度按比例确定，并书写书面检查交给护理部，全院护士大会上通报批评。（4）、有下列情况之一者给予停职检查处分：

●由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报者。

●在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。●索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（5）、有下列情况之一者给予免职处分：

●伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。

●偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

●工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。●以任何方式殴打或伤害患者及他人。

●护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。●拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。●值班时脱岗造成严重后果者。（6）、说明：

●停职指暂停1个月以上，停职期间只发国家规定的最低生活费。●经济处罚金额从下月科室的绩效工资中扣除，科室再落实到具体人员上。

第3篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量治理制度 二、病房治理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全治理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识不制度

十五、防范患者跌倒、坠床的治理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报治理制度

护理质量治理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量治理委员会，负责全院护理质量治理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施操纵与治理。一、护理质量治理实行护理部、病区二级操纵和治理。病区护理质量操纵组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面操纵，及时发觉工作中存在的咨询题与不足，对显现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量操纵组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量操纵项目有打算、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评判，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发觉的咨询题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量操纵督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评判，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的连续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日往常报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评判，填写报表并在护士长例会上反馈检查评判结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量操纵与治理情形，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量操纵与治理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量治理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量治理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发觉咨询题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的咨询题，分析缘故，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量治理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室按照存在咨询题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到连续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长治理考核重点。

二、病房治理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责治理，病区工作人员协助治理。 2、保持病区整洁、舒服、安全、幸免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、讲话轻、操作轻。

3、统一病区摆设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，周密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分不指派专人治理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明缘故，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，可不能客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管大夫或值班大夫同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一样由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，专门病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。 4、工作人员必须熟练把握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、大夫未到前，护理人员应按照病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观看病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳固后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，大夫下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救终止后，大夫应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救通过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救终止6小时内补记，并加以注明。

9、抢救终止后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员按照患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级不的护理，分为四个级不：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保证患者安全，提升护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师按照病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可按照病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严峻创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求：

1、严密观看患者病情变化，监测生命体征； 2、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、按照医嘱，准确测量出入量；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒服和功能体位； 6、实施床旁交接班。（二）Ⅰ级护理 指征： 1、病情趋向稳固的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳固的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观看患者病情变化； 2、按照患者病情，测量生命体征； 3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理有关的健康指导。（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳固，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观看患者病情变化； 2、按照患者病情，测量生命体征； 3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、按照患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理有关的健康指导。（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳固的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观看患者病情变化； 2、按照患者病情，测量生命体征； 3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理有关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时刻必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提早5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点咨询题。晨会交班时刻不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有专门情形必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分预备，专门是白班护士要为夜班护士做好预备工作，如药品、专门检查与术前预备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情形。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要讲清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7、交接工作未终止之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发觉咨询题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、专门治疗（输血、输液、专门检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时刻、签全名，若有疑咨询必须咨询清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知大夫补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时刻和用法。一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑咨询，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询咨询患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种缘故在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清晰，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时刻、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度

1、术前预备及接患者时，应查对科不、患者床号、姓名、性不、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。 3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。 5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一样不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时刻配药及给药，给药时提早或退后不得超过30分钟，以免阻碍药效。

2、护士应把握用药的作用及副作用

3、用药时严格执行“三查八对”，准确把握给药剂量、浓度、方法和时刻。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己讲出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。 5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观看疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，赶忙停用并报告大夫，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应明白使用的药物名称、作用及注意事项，把握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理治理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情形，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情形。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理治理工作质量，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。

2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情形进行的护理查房 1)、护理查房要紧对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理成效不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情形、护理措施及实施成效向护士长或上级护士汇报。

③上级护士按照病人的情形和护理咨询题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情形记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,按照病情需要下级护士能够向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有体会的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展现和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理咨询题、制订护理打算、实施护理措施、反馈护理成效等过程的学习与讨论，关心护士把握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发觉临床护理工作中值得注意的咨询题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，把握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，按照实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，按照健康教育分类分不给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，把握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，按照病人及家属的需要和明白得能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之专门好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时刻。1、集体教育：利用门诊候诊时刻和病区集体健康教育，讲解一样卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及打算生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情形，并了解病人对健康知识明白得的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其要紧内容、形式.

十、护理会诊制度 （一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。 2、遇有本专科不能解决的护理咨询题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责和谐。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，有关专业护士及病区有关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决咨询题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好预备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言预备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的咨询题，参加人员对护理咨询题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊终止时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观看护理成效。对一时难以解决的咨询题能够立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容要紧是正确评估病人，发觉正确的护理咨询题和对病情转归的判定，提出有效的护理措施及注意的咨询题，按照临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对专门病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的预备，会诊终止时应提供书面的会诊意见。

十一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。 2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分不放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。 6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时刻，所有无菌溶液使用时注明开瓶时刻及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。 12、侵入性医疗器械除不能采纳高压灭菌的贵重、锐利器械等应采纳高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等专门感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十二、护理安全治理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。 2、物品固定放置，廉价清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。

4、加大对陪护和探视人员的治理。 5、贵重物品不要放在病房。

6、加大巡视，如发觉可疑人员，及时通知保卫科。 7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要主动采取补救措施，以减少或排除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时刻内向护士长、护理部上报发生差错事故的通过、缘故、后果，并登记。

4、发生严峻查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提升认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，按情节严峻给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的缘故，并提出防范措施。

8、发生严峻差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.

十四、患者身份识不制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识不查对制度，应至少使用两种身份识不方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行讲出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识不患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识不标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨不病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨不病人的一种有效的手段。

十五、防范患者跌倒、坠床的治理制度

1．加大安全意识，及时发觉存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神专门、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；（3）服用专门药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 要紧症状者、经常发生体位性低血压者。

（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。4．加大病情观看，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，赶忙通知值班大夫、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，按照《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 专门的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带爱护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为要紧症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者预备轮椅。7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平坦、完好、通道内不随便堆放物品，以免阻碍人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加大巡视，必要时为病人预备床栏并拉起。

9．对服用专门药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加大观 察。10．一旦患者显现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：用《石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.爱护皮肤，幸免局部长期受压建立翻身卡，鼓舞和协助患者Q2h翻身；爱护骨隆突处和支持躯体间隙处；幸免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损害；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平坦、松软。

2．保持患者皮肤清洁、幸免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，幸免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平坦。

3．促进皮肤血液循环可采纳温水浴和适当按摩，应幸免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损害。

4．改善机体营养状况对病情承诺的患者，鼓舞其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提升患者依从行为。6．关于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十八、压疮预报治理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情形，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加大预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情形，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加大追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。（二）压疮报告、认定制度 1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加大对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情形，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过运算机内网了解病区压疮预报情形，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情形，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一样情形下符合申报难免压疮差不多条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情形进行登记。

第4篇：十八项护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。 4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。 5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.

十、护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。 6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。 12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十二、护理安全管理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。 2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。4、加强对陪护和探视人员的管理。5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。 7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。 10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。 7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.

十四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：用《石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十八、压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。 2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。 3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。

第5篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度 十

二、护理安全管理制度 十

三、患者身份识别制度 十

四、患者差错、事故报告制度 十

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十

六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程 十

七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私

召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被 邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介 绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更

换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十

一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第6篇：十八项护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度 十

一、病房消毒隔离制度 十

二、护理安全管理制度 十

三、护理差错、事故报告制度 十

四、患者身份识别制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十

六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十

七、压疮的预防制度 十

八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。 护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.

十、护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十

一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十

二、护理安全管理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。

2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。

4、加强对陪护和探视人员的管理。

5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十

三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.

十

四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。十

五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

图1防范患者坠床、跌倒处理流程

十七、压疮的预防制度

一、防范预案：用《石化总医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

十

八、压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。

5、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。

第7篇：护理质量十八项核心制度

护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，书记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据并请及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻具实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结

束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。 护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士

书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

查 对 制 度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操作后查。

十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批号、时间、有效期和用法、。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须

按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

给 药 制 度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

护 理 查 房 制 度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施

效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护

理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.护 理 会 诊 制 度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中

按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械处不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

护理安全管理制度

(一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

(三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

二、流程

压疮的预防制度

一、防范预案：对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对

骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

7． 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

无菌操作技术制度

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒二次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物和非无菌物应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

4.无菌包外应注明物品名称、消毒、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用，放在固定的地方，无菌包在未污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

5.取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。

6.进行无菌操作时，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应于更换或重新灭菌。

7.一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

紫外线安全使用制度

1.在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

2.灯管要轻拿轻放，关灯后不应立即再开，需冷却3-4分钟后再开，可以连续使用4小时，但通风散热要好，以保护灯管寿命。

3.灯管使用寿命，即由新灯管强度降低到70uw/cm2的时间（功率>30uw的灯）或降低到原来新灯强度的70%（强率

4.用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对温度大于60%时应适当延长照射时间。

5.用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接辐射，且应达到足够的照射剂量。

6.不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

7.对紫外线效果要经常进行鉴定，定期进行空气培养，以检查杀菌效果。

一次性输液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性输液器，先剪下针头，将针头直接装入锐器盒内，每个锐器盒使用不得超过2天，输液管直接装入黄色塑料袋内，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管直接装入黄色塑料袋内，不再浸泡。

3.使用后的配药用一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管毁型后放入黄色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等带有病人血液体液的各种一次性卫材，将针头剪下装入锐器盒内，带血注射器装入黄色

塑料袋内，直接焚烧。

5.以上各种输液（血）器材均由医疗废物回收人员统一回收，焚烧处理。

注射室的消毒隔离工作制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定。

2.注射室、观察室等要配备紫外线灯管，每天进行2次空气消毒，每次不少于30分钟，并做好记录。

3.合格穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒毁型处理并做好记录。

4.使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是合格产品

5.主动接受卫生主管部门的监督监测。

一次性使用医疗卫生用品用后储存处理制度

1，一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、无害化处理。

2，一次性使用无菌医疗用品用后不准当废旧物品处理，禁止重复使用和回流市场。

3，一次性卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙面≥5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室以。

一次性医疗用品使用制度

1． 科室使用前应检查，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

2． 使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科，药剂科和设备采购部门。

3． 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

医疗废物暂时贮存制度

1.有严密的封闭措施，设专职人员管理，方便医疗废物运送人员及运送工具，防止非工作人员接触医疗废物。 2.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。3.防止渗漏和雨水冲刷。4.易于清洁和消毒。5.避免阳光直射。

6.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

医疗废物分类管理制度

1．临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6．医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。8．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识。9．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10．每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

安全注射管理制度

一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故.

二、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；

三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

四、认真进行安全注射的培训，随时对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行检查，发现问题及时改正。

预防接种安全注射管理制度

一、疫苗必须是国家卫生部或国家管理局有批准文号的生物制品研究所（或药厂）正式生产出品，并按规定渠道供应的产品。

二、疫苗的贮存，运输，接种必须按冷链规定操作进行。

三、过期、变色、出现沉淀，有异物，无标签或标签不清，安瓶有裂纹的，一律不得使用。

四、严格按照说明书掌握各种制品的禁忌症，接种前必须询问被接种者的病史，过敏史。

五、按照接种证，接种卡核对被接种者应种制品，方法，剂量，次数，间隔，接种后立即上证，上卡登记。

六、严格执行无菌操作，采用一次性注射器，但必须是正规厂家生产的合格产品。

七、含有吸附剂的疫苗（DPT）使用前，必须充分摇匀。

八、卡介苗注射品，针头必须专用，并分开清洗和消毒。

九、安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球；活疫苗超过半小时，灭活疫苗超过1小时未用完应予以废弃。

十、接种活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后接种。

十一、卡介苗要准确注入皮内，严禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用热开水送服；含有吸咐剂的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接种后，不要用酒精棉球按压或涂擦接种部位；同时接种多种疫苗时，要分部位，分针管。

十二、使用一次性注射器，要严格执行回收销毁制度，并应作好销毁记录。

十三、接种疫苗后应留在现场观察15—30分钟，无反应后再离开。

十四、发生接种异常反应，要及时进行必要的处理，并立即向上级报告。

院内突发事件急救制度及流程

抢救工作制度

（一）组织形式及人员安排

急诊科是我中心抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其人员配备必须具有一定临床经验和抢救技术水平高的医、护人员担任，各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情立即组织抢救并呈报中心领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠纷者，要立即报告有关部门。

（二）保证抢救药品及器械装备的供应

为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定数量品种、定时检查维

修、定期消毒灭菌。并做好相应登记工作。值班人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）严格执行抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。危重病人在医生未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做好详细记录。

2．对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观察病情，记录要及时详细，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后医生及时补开医嘱。

4．及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。

5．抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。

6．抢救结束，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点并交清，过后所发生的问题由当班护士负责，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。

院外突发事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指医疗机构及其医护人员在本院外，对急诊病（伤）员进行现场急救、搬运及监护运送等诊疗活动。

二、院前急救应当遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（伤），先治重病（伤）后治轻病（伤）的急救原则，做到组织严密、反应及时、操作规范，尽量减少死亡或致残的发生。

三、院前急救必须遵守国家有关法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，坚持以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

四、院前急救医疗机构工作职责 ：

1、负责承担本辖区突发公共卫生事件或灾害事故以及危

重伤（病）员的医疗急救任务；

2、负责制定本医疗机构的院前医疗急诊急救的工作预案，并认真组织实施；

3、负责向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告本辖区的突发公共卫生事件或灾害事故情况，并协助有关部门、有关单位对事件（事故）的调查；

4、负责建立和完善本医疗机构的急诊急救科室，储备、调配医疗救援药品、器材和物资；

5、负责组建本辖区的院前急救队伍，开展对本级院前急救网络医疗机构相关专业人员的救护知识、技能的培训工作；

6、配备能正常运行的急救车辆及相关院前急救器材、药品和物资；

7、承担市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站交办的其它指令性任务，服从调遣。

五、实行突发公共卫生事件或灾害事故院前急救报告制度。凡发生一次伤（病）在6人及其以上的突发公共卫生事件或灾害事故，发生地就近的医疗机构及其有关人员均应当在最短时间内向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告。其报告内容是：

1、事件（事故）发生的时间、地点、伤亡人数及事件（事故）性质；

2、伤（病）员的主要伤（病）情，已经采取的医疗救治措施，以及投入的医疗资源等情况；

3、救治伤（病）员基本情况（转归），急需解决的医疗救援等问题；

4、事件或事故受损情况评估；

5、相关部门、单位及人员参与事件（事故）调查处理情况。

六、院前医疗救护

1、突发公共卫生事件或灾害事故发生后，事发地的院前网络医疗机构接到呼救报告或上级指令，应当在5分钟内调集完毕本院的医护人员、车辆、抢救器材和药品，由院长或分管院长带队，迅速及时赶赴事发现场，并积极开展医疗救护工作 。

2、突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人或死亡1人以上时，参加医疗救护的各级各类医疗机构及其医护人员 必须服从市院前急救领导小组的统一指挥和调遣，并 无条件承担指派的各项救护任务。

3、公共卫生事件或灾害事故发生后，由最先到达现场的医院院长（或职务最高的医生）任抢救小组组长，在县院前急救领导小组有关人员未到达前，统一指挥医疗救护工作，并随时向赶赴事发现场的领导报告现场医疗救护情况；

4 严格实行伤病员分诊与转运制度。一般灾害事故实行就近就急分诊和转运伤病员；凡突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人（或死亡1人）及其以上的，由现场医疗救护指挥部决定是否转诊，并按具体情况，进行合理分流。其原则是：

⑴、由现场医疗救护指挥部或市院前急救领导小组指定有关院前急救医疗机构转送（途中必须有医护的监护）到就近有能力救治的医疗机构；

⑵、伤（病）员的现场经治医生应当填写医疗文书一式二份，及时交现场指挥部汇总，并向接纳转运伤（病）员的的医疗机构提交一份随行；

⑶、尊重伤（病）员及其家属对救治医疗机构的选择权； ⑷、转送途中的监护人员，由到达现场接受救治任务的院前急救医疗机构指派医护人员护送；

⑸、严禁院前急救医疗机构争抢、推诿、拒诊伤（病）员。

压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预

第8篇：八项护理核心制度

八项护理核心制度

一、查对制度

(一)医嘱查对制度

1、医嘱要班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。

4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执

行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。

(二)发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。

(1)三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

(3)一注意：注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。

3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量问题后方可执使用。

4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

(三)输血查对制度

1、交叉配血查对制度

(1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

(2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。

(3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床号、住院号、患者姓名等标签，标签字迹必须清晰无误。

(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行； 如发现错误，应重新填写化验单和标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。

2、取血查对制度

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程查对制度

(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。

(2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

(3)输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头卡，确认受血者无误后方可输血。

(4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

(四)无菌物品查对制度

使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

(1)使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染o(2)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

(3)病区／科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。

(五)手术安全核查制度

1、患者查对确认制度 ①患者接人手术室前：手术室接患者人员与病区当班护土依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。

②患者进入手术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(一下简称“三方”)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位

2、手术物品查对制度

①清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护土、巡回护士、主刀医师。

②清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

③手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。④关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。

⑤向深部填人物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。⑥手术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿人手术间。

⑦进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用；有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

3、术中用药的核对

由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护土负责核查。

4、手术标本的核对

手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

二、值班、交接班制度

1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时

间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。做到“四轻”(说轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物人工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及家属的礼物、不利用工作之便谋私利)。

3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项护理工作。

4、建立病区各科室护理交班志和用物交接班记录本。护理交班志内容包括：病室各科室工作动态(患者人数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。

5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。

6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前15分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班者必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间≤15分钟。

三、执行医嘱制度

1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。

2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消”字样并签名。

3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并做好记录。

5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护土应先实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

9、长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd

8：00

Bid

8：00 16：00

Tid

8：00 12：00 16：00

Qid

8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h

8：00 16：00 24：00

四、分级护理制度

[特级护理](一)病情依据

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

[一级护理](一)病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的 患者。

(二)护理要点

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

5、提供护理相关的健康指导。 一级护理患者基础护理服务内容

[二级护理](一)病情依据

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。(二)护理要点

1、每2小时巡视a患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

5、提供护理相关的健康指导。

6、基础护理内容见下表 [三级护理](一)病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者；

(二)护理要点

1、每3小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

5、基础护理服务内容见下表

五、安全管理制度

(一)患者安全管理

1、评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。

2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。

3、患儿安全管理

(1)儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设立安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病房无棱角、有护栏，且高度≥70cm，地面平整、干燥，无障碍物。

(2)床旁桌上及娱乐室内禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。

(3)严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。

(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止息儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。

4、手术患者安全管理

(1)严格执行查对制度：

A、认真落实“五查十二对”(五查：接患者时查、患者如手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号)；

B、严格执行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度；

C、手术前，在手术患者或其法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师用不易褪色的标记笔对手术部位作体表标志，手术室护土必须对其体表标志进行认真查对。

(2)必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息(病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型、手术名称、手术部位等)，佩戴过程中应保持皮肤完整，手部血运良好。

(3)严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清时不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔后的三次查对工作中准确无误，并作好交详细记录，严防异物遗留于患者体腔。

(4)认真执行接送患者工作流程：按时、准确

接手术患者进入手术间，并与病区

科室护士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区

科室，与当班护士详细交班，并做好交接班记录。

(5)严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确保标本及时、准确送检。

(二)病房安全管理

1、病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。

2、保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。

3、物品固定放置，便于取用。

4、洗手间。浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。

(三)防火安全管理

1、病区

科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2、保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。

3、保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。

4、熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。

5、对患者定期进行放火安全教育及火灾自救演练。

(四)停电安全管理

1、有停电应急预案及措施。

2、备应急灯和其它照明设施。

(五)用氧安全管理

1、用氧做到“四防”，即：防震、放火、防热、防油，标识明显。

2、氧气房上锁，做好交接工作。

3、有氧、无氧标识清楚、醒目。

4、对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣教。

(六)防盗安全管理

1；嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。

2、晚9—10时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

3、加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。(七)消毒供应中心安全管理

1、严格执行消毒供应中心管理制度。

2、正确使用和定期维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕及时关闭医疗设备的电源，并注意用电、用汽、用火安全。

3、认真做好一次性使用无菌物品的监测工作：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告(可由药监部门或厂家提供)

4、物品回收过程中严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员，回收可重复使用医疗器械和物品时，应密闭运送。

5、做好个人防护：清洗污物时必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。

6、禁止吸烟并保持消防通道通畅。

7、根据要求定期对压力容器等进行检测和校正，并留记录备查。

六、抢救制度

(一)各临床科室必须设抢救室，室内置抢救车，并有本专科抢救常规和抢救流程图。(二)抢救车不上锁，贴封条(注明日期并签名)，车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原装盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充至基数，并认真记录于“抢救药品物品清点记录”本上。

(三)抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时补充、及时消毒灭菌)、“三无”(无过期、无变质、无失效)，并有明显标识。

(四)熟练掌握各种抢救仪器设备的性能及操作技术、抢救药品物品的作用及使用方法，以

及各种抢救技术。

(五)当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情采取力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、实施人工呼吸和胸外心脏按压等。危急患者就地抢救，待病情稳定后方可搬运。

(六)严格执行查对制度及抢救规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。严密观察病情变化，及时、正确执行医嘱。执行口头医嘱时，要经复述核实后才能执行，所有药品空安瓿须经2人核对后方可丢弃，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

(七)对病情变化、抢救经过、各种用药情况(药名、药量、用药方法等)均应详细、及时、准确记录。因抢救患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明，仔细交接班。

(八)及时与患者家属和单位取得联系。

(九)抢救结束后，做好各种物品器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车内物品及药品，确保抢救仪器、物品及药品处于备用状态。

抢救设施设备及抢救车装备：

1、抢救设施装备

吸引装置，给氧装置，根据医院条件及病区科室特点配备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。

2、抢救车装备

(1)用物：心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，止血带，针盒(毫针等)，抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布)，电极，采血管，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧

用物，根据病区

科室需要备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，无菌手套等。(2)药物：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花甙丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，异丙嗪，10％葡萄糖酸钙，4％碳酸氢钠溶液，5％葡萄糖盐水，5％葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清开灵注射液，生脉注射液等。

七、消毒隔离制度

(一)护理部协助医院感染管理部门对全院护理人员进行预防医院内感染有关知识培训，督导全院护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等预防医院内感染相关制度。

(二)各病区／科室设医院内感染监控护士，检查、督促消毒隔离工作的实施，负责本病区／科室各项医院内感染监测工作。

(三)无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作原则，按照卫生部《消毒技术规范》要求，对各类诊疗用物进行清洗、消毒、灭菌剂妥善储存。

(四)按照病区／科室情节卫生要求认真做好清洁卫生工作。卫生工具要严格分开使用、分开清洗、分类悬挂，标识清楚。

(五)严格执行(医务人员手卫生规范)，遵守手卫生管理要求，掌握手卫生技术，实施隔离防护措施。讲究个人卫生，着装整洁。不戴戒指，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。

(六)按医院感染管理要求，准确配置各种消毒液，并定期监测消毒液浓度及效果。

(七)各病区／科室人、物流向符合环境卫生学要求。特别是感染性疾病、儿科、产房、手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析中心／室等医院感染管理重点部门须按照环境卫生学要求，对人、物流向予以严格控制，在修／改建上述重点部门时，其平面设计图必须经其医疗机构注册管理的卫生、中医药行政部门审批。其中，消毒供应中心、血液透析中心／室及手术室的平面设计图须经省中医药管理局审批。

(八)按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

(九)做到一床一巾湿式刷床，一桌一抹布清洁床单位。用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位床单位终末料理。

(十)严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。

(十一)保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及卫生宣教。

八、护理不良事件处理与报告制度

护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

(一)护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件的严重程度按下列程序和时限处理、上报。

1、一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护土长24小时内报告护理部。

2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不良影响，必要时组织全院多科室协同抢救。同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，报告时限不超过15分钟。

(二)护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有意违反则追究行政或刑事责任。

(三)护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、时间经过记人护士长手册的“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，组织科内质控小组对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报护理部，同时完成“护理不良事件登记”的处理及追踪等记录。

(四)护理部应尽快组织有关人员进行调查核实，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论、发分析，提出处理意见，造成不良影响应及时做好善后工作。

(五)护理部每月组织护理质量管理委员会对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。

(六)鼓励当事人及病区／科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予以处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发生后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。

(七)凡实习进修人员发生的不良事件，或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作发生的不良事件，均由带教者或安排者承担责任。

十八项医疗核心制度考试题及答案

护理核心制度及岗位职责试卷

护理工作核心制度及岗位职责课件

岗位职责及核心制度

医院十八项医疗核心管理制度

《医院十八项医疗核心管理制度.docx》

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