发热门诊患者居家隔离承诺书
本人于2020年_月_日到发热门诊(诊室)就诊，发热（）°在14天内（是口否口）国内中高风险管控地区或28内（是口否口）境外旅居史(如有医疗机构要立即上报），已进行新元病面核酸采样。为配合做好新型冠状病毒感染疫情防控工作，在检测结果出来之前本人郑重承诺，自愿居家隔离，待就诊医疗机构通知核酸检测结果星阴性后方可解除隔离，在隔离期内一定不外出 ，坚决服从本地政府、疾控、公安辖区镇政府等相关部门的安排，积极配合做好新型冠状病毒感染的肺炎的各项防控工作。如违反规定造成不良后果的要承担相应的法律责任。
根据《海南省新冠肺炎疫情防控期间居家隔离人员分头管理指引1》要求 ，居家隔离观察注意事项如下。
(一）原则上采取单人单间的隔离措施，可不对隔葛场所采取封闭管理措施。
(二）居家隔离人员应不随意岗开隔旁房间，确需离开隔离房间
时，应佩戴医用外科口罩。
(三）与家人接触时应佩戴医用外科中罩，保持1米以上距离。
(四）用餐时应与家人分开就餐。
(五）居家隔离人员如就医等外出时，应征得社区网格员同意，并不与其他人接触。
医疗机构 ：南坤镇中心卫生院 承诺人《签名）：
接诊医师： 身份证号：
医院联系方式：67969319 联系电话：
2022年 月 日 2022年 月 日
（此件一式两份 ，一份给患者，份医疗机构存底）
《居家隔离还要签承诺书（精选6篇）.docx》
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