2022年医保基金防控中心工作总结
2022年，我中心在省市医保局的精心指导和市委、市政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习二十大精神，坚持以人民为中心，谋新篇、担使命、勇开拓，建制度、推改革、强监管，见事早、行动快、措施实，追赶超越、争创一流，较好地完成了本年度各项目标任务，全面推进了我市医保基金防控工作高质量发展。现将全年工作总结如下：
一、职能职责履行顺畅
（一）补短板，消盲点，基本医疗有保障
医保基金防控中心机构改革以来，坚决贯彻党中央，国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，把改革作为医保上最鲜明的底色，坚持“起跑就是冲刺”，全力保障人民群众基本医疗权益，在以往工作的基础上，取得新的成就。
1、职工医保运行情况
截止2022年10月底，职工基本医疗保险共收入基金57952.95万元（其中统筹基金25689.39 万元，个人账户26302.39万元，生育统筹收入3686.32万元，大病医疗690.63万元，公务员医疗补助 1584.22万元）。2022年11月共支出职工基本医疗保险基金20961.12万元（其中统筹基金6123.07万元，个人账户14442.69万元，大病医疗144.6万元，公务员医疗补助250.76万元）。
2、城乡居民医保运行情况
截止10月底，我市城乡居民转外就医报销7315人次，报销金额14251.37万元，报销门诊慢性病18596人，金额共计5559.5703万元。
（二）解痛点、疏堵点，切实提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
一是为积极做好医疗服务价格调整、药品采购职能履行，我市加大了政策学习培训力度，积极学习借鉴先进地区经验，严格监督执行药品集中采购制度。我市全面落实前六批国家组织药品集中采购及省级联盟采购工作，规范配套措施。前六批集采药品基本涵盖了患者的常用药，现已全部执行中标价销售。今年陆续完成冠脉支架、冠脉球囊、人工晶体、人工关节、心脏电生理、腔镜吻合器、口腔正畸用托槽、种植牙等高值医用耗材的合同续签及报量工作。督促各医疗机构合理报送预采购量，在保证临床用药的情况下，减少药品品种品规的采购量，同时对现有库存进行清理，积极解决因价格调整造成的价格差率难以落实问题。
二是全面完成药品零差率补助任务。我市25家公立医疗机构全部执行药品零差率销售政策。2022年我市公立医疗机构采购药品金额为29242.6万元。对零差率销售公立医疗机构实施财政补贴，截至目前共补贴资金5420.44万元（其中大柳塔试验区人民医院补偿资金为412.66万元），绩效扣款34.46万元。
（三）破难点、找支点，加强医保信息化建设。
按时参加省市医保局组织的各类医保信息平台系统培训，对在新平台运行过程中遇到的无法结算支付等问题集中反馈至榆林市医保局，简化报销程序，加快医保支付速度，确保参保人报销顺利，待遇不影响。
二、持续打击欺诈骗保高压态势，开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月
4月份配合医保局组织打击欺诈骗保集中宣传月活动。利用LED电子屏滚动播放欺诈骗保案例视频、摆放宣传展板、设立咨询台、发放宣传手册等多渠道方式宣传欺诈骗保法律法规，同时也对我市去年打击欺诈骗保成果进行广泛展示，利用多种形式、多种渠道进行舆论宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势，确保实效，进一步提高市民群众对欺诈骗保行为的认识。
开展打击欺诈骗保集中学习，进一步强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，树立医保法律意识，防范和打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医保基金安全。
三、开展作风建设，营造廉洁高效工作氛围
为认真贯彻落实中央、省委、榆林市委和神木市委关于加强作风建设有关要求，解决医保系统在工作中存在的作风问题，按照文件要求及时召开专题会议研究部署、动员会，制定方案、成立工作专班。围绕“四比四争当”要求，聚焦习近平总书记重要讲话重要指示和党中央决策部署，按照省第十四次党代会、榆林市第五次党代会工作要求和神木市第二次党代会工作安排，深入查摆在学习贯彻上有没有领会不深、把握不准等问题，制定我中心问题清单、整改台账、学习计划。严格按照学习计划学习作风建设相关文件、二十大报告精神。
五、坚定不移加强党的建设，赴贺家川等地开展主题党日活动
为庆祝中国共产党成立101周年，巩固“不忘初心 牢记使命”主题教育成果，教育广大党员继续发扬奋发向上、开拓进取的优良传统，增强医保系统凝聚力和战斗力，6月29日，我中心按照神木市医疗保障局的安排，组织在岗党员、预备党员和入党积极分子开展了“我心向党 医保为民”主题党日活动，在“双报到”单位果园路社区开展慰问活动后，先后走进贺家川镇红色革命纪念馆、天台山刘志丹东渡纪念馆、万镇镇黄河驿站等地参观学习。
六、存在的问题
1、由于我市还未设立医保基金，故基金预付政策暂无法执行，集中采购药品货款结算依然按照普通药品执行，回款时间较长。
2、新医保系统暂无统计模块，无法统计各类报销人数、金额。
3、部分医疗机构药品采购回款慢。4、工作量大，人员短缺。
三、2023年工作计划
1、督促医疗单位加快回款，确保配送工作顺利进行。
2、严格执行药品集中采购工作的监督绩效考核办法，规范药品使用，促进合理用药，绩效考评与财政补偿挂钩。
3、继续按上级部门要求严格贯彻落实国家集中采购药品政策。
4、进一步完善规章制度，规范基金审核结算，确保医疗保障基金安全有效运行。
5、加大医保基金本地和异地就医待遇支付审核力度，充分利用智能监控系统、第三方力量、待遇稽查、专家审查等手段，实现初审全覆盖，逢单必审。对审核发现的违规行为，能界定清楚的，要及时下发整改建议书，督促定点医药机构进行整改；存在违约疑点的，及时反馈给两定机构并要求及时处理。
6、因职能转换，工作专业性强我中心原来的工作人员大部分不是医药相关专业，工作上手慢，要继续加强医保基金防控稽查队伍建设，着力提高干部队伍能力素质，加大教育培训力度，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。
