报告编号：
强制性认证自我声明 企业自查报告（xxxx 年度）工厂名称：
工厂地址：
工厂编号：
自查日期：
注：a)有“是”、“否”的地方，请在“是”或“否”小方格中打号“×”以示选择； b)如果选择“是”、“否”均不适合的，请在相应条款处注明原因：
1 1． ． 概况 1 1 ．1 1 工厂基本信息：
工厂名称：
工厂地址：
认证联络人员：
电话（含区号）：
传真：
邮政编码：
1 1 ．2 2 自我 声明 基本情况：
1．2．1 工厂名称、地址是否发生变化 是 否 如果（是），请描述具体情况。
1．2．2 工厂组织结构是否发生变化 是 否 如果（是），请描述具体情况。
1．2．3 此次自查是否涉及自我声明状态变更（暂停或注销）是 否 如果（是），请随自查报告报送产品符合性变更信息。
2 2 ．工厂质量保证能力 2 2 ．1 1 采购和进货检验 2．1．1 工厂是否按照文件要求对供应商进行评价、管理，所使用的关键零部件和材料是否满足实施规则要求，是否在型式试验报告报备清单范围内？ 是 否 2．1．2 工厂是否按照文件要求对供应商提供的产品进行检验和验证？关键零部件和材料定期确认检验的检验项目、方法、频次和判定准则是否满足实施规则要求？记录是否完整有效？ 是 否 如果（是），请举例说明某个关键零部件和材料的检验项目、方法、频次和判定准则，具体可填写下表，或提供相关证据的复印件（或电子文档）。
关键件定期确认检验自查表 关键件信息 关键件名称 型号/规格 生产企业/生产者 定期确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 定期确认检验记录 检验日期 记录名称/编号 上述关键件用于 CCC 自我声明编号 对应的产品上；上述关键件列于 CCC 自我声明对应的型式试验报告（或变更试验报告）（报告编号：的第 页。
2 2 ．2 2 例行检验和确认检验 2．2．1 例行检验和确认检验要求是否满足相应产品的认证实施规则要求？是否已按相应原文件正确实施了例行检验和确认检验，并保存检验记录？ 如果（是），请列举例行检验的项目、确认检验方式和报告编号。具体可填写下表，或
提供相关证书的复印件（或电子文档）。
例行检验/确认检验自查表（产品类别：0714）产品信息 获证产品名称 型号/规格 对应 CCC 证书编号 例行检验要求 例行检验记录 检验日期 记录名称/编号 确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 确认检验记录 检验日期 记录名称/编号 例行检验/确认检验自查表（产品类别：0715）产品信息 获证产品名称 型号/规格 对应 CCC 证书编号 例行检验要求 例行检验记录 检验日期 记录名称/编号
确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 确认检验记录 检验日期 记录名称/编号 例行检验/确认检验自查表（产品类别：0717）产品信息 获证产品名称 型号/规格 对应 CCC 证书编号 例行检验要求 例行检验记录 检验日期 记录名称/编号 确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 确认检验记录 检验日期 记录名称/编号
例行检验/确认检验自查表（产品类别：0403）产品信息 获证产品名称 型号/规格 对应 CCC 证书编号 例行检验要求 例行检验记录 检验日期 记录名称/编号 确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 确认检验记录 检验日期 记录名称/编号 例行检验/确认检验自查表（产品类别：0411）产品信息 获证产品名称 型号/规格 对应 CCC 证书编号 例行检验要求 例行检验记录 检验日期 记录名称/编号
确认检验要求 检验项目 检验方法 检验频次 判定准则 确认检验记录 检验日期 记录名称/编号 2 2 ． 3 检验试验仪器设备 2．3．1 是否保存了检验和试验设备的校准/检定记录，并完整有效？ 是 否 如果（是），请将用于例行检验和确认检验的设备基本情况填写在下表。
测试设备 型号 出厂编号 检定日期 备注 2 2 ． 4 认证产品的一致性的管理 2．4．1 是否在认证产品变更实施前补充型式试验并重新报送产品符合性信息？ 是 否 未发生 3 3 ．产品一致性检查
3．1 认证产品的铭牌、说明书和包装箱上标注的产品名称、规格、型号、警示警告标识是否与型式试验样品/型式试验报告一致。
是 否 3．2 产品的安全结构或内部布线等与型式试验样品是否一致；若不一致，是否进行变更测试并报送变更信息并经确认。
是 否 3．3 产品所配用的零部件、元器件或材料与经认证机构确认的型式试验样品是否一致；若不一致，是否向进行变更测试并报送变更信息。
是 否 如果（是），请填写下表（每一产品类别至少抽取一个型号进行一致性检查）。
产品类别 型号/规格 商标 证书编号 备注 如果（否），请描述如何整改 4 4 ．认证证书及认证标志的使用 认证证书及认证标志的使用是否符合自我声明实施规则的规定？ 是 否 5 5 ．自评结果 自查无问题 自查存在相关问题，需要纠正、整改。
（请描述问题点及纠正、整改计划）自查人员签名：
工厂代表（签名）：
日期：
联系人：
联系电话：
电子邮件：
