XXXX 大学优秀教学成果 申 报 书 成果名称___________________________ 申报单位___________________________ 申 报 人（集体）___________________________ 申报等级___________________________ 填表日期___________________________ 说 明 1． 第 1－7 页由申报人(集体申报的，由主要完成者和主要合作者)填写，内容应实事求是，单位负责审核。
2． 填写时用毛笔或钢笔。
3． 如表格不够，可另附纸。
姓 名 性别 出生年月 参 加 工 作 时 间 年 月 日 高校教龄 现 任 职 务 及 任 职 时 间 最 后 学 历 现 从 事 工 作 及 专 长 参加何学术团体任何 职 务 担(兼)任党政职务 社 会 兼 职 何 时 何 地 受 何 奖 励 备 注
主要合作者情况(集体完成成果填写)姓 名 性别 出生年月 参 加 工 作 时 间 年 月 高校教龄 现 任 职 务 及 任 职 时 间 最 后 学 历 在成果中所承担工作：
三 年 中 完 成 教 学 工 作 情 况 何年何月至 何年何月 讲授课程名称其他教学工作 教学工作量定额 完成情况 备注 四年中完成教学管理工作情况(教学管理干部填写)何年何月至 何年何月 工作岗位 工作任务 完成情况 备注
成果介绍(基本内容、实践效果、理论水平、推广价值)：
填写人：
年 月 日
评审组意见：
学校(公章)评审委员会负责人：
年 月 日 评委人数 表决结果 同意人数 申报奖级 不同意人数 参加人数 弃权人数
校评审委员会意见：
学校(公章)评审委员会负责人：
年 月 日 评委人数 表决结果 同意人数 申报奖级 不同意人数 参加人数 弃权人数
学校审核意见：
盖章 校长：
年 月 日
