公司高处安全作业证 分厂(车间)：
编号：
申请单位 申请人 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 作业人 危害辨识：
安 全 措 施（打√）
□ 作业人员身体条件符合要求 □ 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 □ 作业人员着装符合工作要求 □ 垂直分层作业中间有隔离设施 □ 作业人员佩戴合格的安全帽 □ 梯子、绳子符合安全规定 □ 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 □ 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求 □ 在泄漏环境地方作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 □ 作业人员在石棉瓦等不承重物的屋面上作业，应搭设承重板，稳定牢固。
□ 作业人员携带有工具袋。
□ 30 米以上高处作业配备通讯、联络工具 □ 采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 补充安全措施：
作业负责人：
年 月 日 时 监护人职责 检查安全措施是否落实到位，并做好监护工作。
监护人：
年 月 日 时 作业单位负责人意见 签名 年 月 日 时 审核部门 审批部门 一级（分厂）：
二、三级（安全部门）：
特级（分管安全领导）：
完工 验收人 项目负责人：
年 月 日 时 注：本票一式三联，一联交作业人员，一联交作业负责人，一联交安全管理部门留存。
《公司盲板抽堵安全作业证.docx》
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