山西省省属科研条件质量提升专项 技术开发专项项目 申报书 项 目 名 称：
申 报 单 位：
（盖章）组 织 单 位：
联系人及电话：
通 讯 地 址：
填 报 日 期：
山西省科学技术厅
填写说明及要求 一、“基本信息表”根据建设单位的属性填写。
二、《申报书》填写内容应实事求是、真实准确、文字精炼、表述严谨。
三、《申报书》用 A4 纸双面打印，与相关附件材料一起采用胶装于页面左侧装订成册。
1 一、基本信息 项目名称 申请经费 申报单位 单位属性 □转制科研院所 □其他科研院所 法定代表人 联系电话 通讯地址 邮政编码 项目实施期限 年 月——年 月 重点研究方向 项目技术人员 人 副高以上职称 人 合作单位 单位基本情况以及科研能力简介
2 二、项目信息 项目必要性、可行性概述 主要实施内容 分阶段实施计划 预期目标 及成果
3 考核指标 三、人员信息 项目负责人信息 姓 名 出生日期 职务/职称 性 别 现 从 事 专 业 毕 业 院 校 学历/学位 联 系 方 式 电 子 邮 箱 相关工作经验及主要业绩描述（200 字以内）项目团队成员信息 姓 名 职 务 / 职 称 专 业 工 作 单 位 任 务 分 工
4 四、经费预算 项目的经费预算 单位：万元（保留两位小数）经费来源预算 经费支出预算 项 目 金 额 项 目 金 额 其中：财政专项经费 项目投资合计 项目支出合计（一）申请省财政科技专项拨款（一）直接费用（二）自有资金 1 设备费 2 材料费 3 科研活动费 4 科研服务费 5 人员和劳务补助（二）间接费用 其中：绩效支出（按照上述科目对经费预算作出详细说明）
5 五、可行性研究报告（包含但不限于以下方面）一、单位基本情况 单位简介、人员规模、科研水平、产业化能力等。上一年度技术开发运行、科研、资金使用、收益等。
二、项目概述 主要开发内容、技术开发背景、产品性能用途、项目必要性、与国家相关政策契合度、预期目标及成果、项目考核指标及测评方法等。
三、技术可行性分析 技术来源、关键技术、项目实施基础和团队、知识产权情况、合作情 况等。
四、项目实施方案 包括人员结构、组织机构、研发力量、管理体系、实施进度计划等。
五、市场分析研判 包括国内外现状、发展趋势、市场分析、社会及经济效益等。
六、投资概算及经费保障 包括项目经费预算、经费来源、使用计划、主要支出等。
七、风险因素分析及对策 包括技术、资金、环保、安全生产等。
八、其他
诚 信 承 诺 书 根据山西省科研管理相关规定，以及山西省省属科研条件质量提升专项申报通知要求，本人及单位在此郑重承诺：严格遵守《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定，本申报书所填写的内容客观、真实、有效，不存在违背科研诚信要求的行为，符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规的规定。
因违反诚信原则造成的损失，本人及单位自愿接受相关部门做出的各项处理决定。
项目负责人签字：
单位负责人签字：
项目单位签章 年 月 日
审核 意见 申报单位意见：
负责人（签字）：
年 月 日（盖章）组织单位意见：
负责人（签字）：
年 月 日（盖章）
