XXXX医院健康体检表 姓名 性别 年龄 联系电话 文化程度 既往病史 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 度数 医师 意见：
签字：
左 左 度数 色觉：
正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字：
其他 五官科 听力 右 米 左 米 签字：
耳疾：正常 其他 医师 意见：
签字：
嗅觉：正常 迟钝 消失 签字：
口吃：正常 其他 颜面部：
正常 其他 其他 内 科 心率 次/分 血压 / Kpa 签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神：
正常 其他 肝：正常 其他 肺及呼吸道：
正常 其他 脾：未及 其他 其他 外 科 身长 体重 签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴：
正常 其他 关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其他 化验检查 肝功能（ALT）：正常 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 胸部透视 心肺正常 其他 其他 医师签字：
体 格 检 查 结 果 结 论：
主检医师签字：
年 月 日 备 注
《自查报告单.docx》
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