牙齿美白技术总论

牙齿美白技术总论

第一部分 牙着色

概论

1.牙齿美白的历史回顾：始于1989年，30年历史。

2.牙齿美白属于牙医专业治疗。

3.牙齿美白属于修复牙科的一部分，80%的美白患者会接受进一步美学治疗。

4.非专业牙科人员从事美白牙齿是否合法 美国允许使用高浓度过氧化氢，欧洲小于等于6%。

第一节 牙齿变色

1.牙齿变色时牙面发生物理和化学反应的结果。

2.不分年龄和牙列。

3.解剖结构不同部分，吸收不同色素。

4.内源性变色男性发病率高于女性。

5.内源性变色随年龄增长而增加。

第二节 健康牙齿的决定因素和影响因素

1.决定因素：牙本质（家庭漂白会漂白牙本质，诊室漂白不能漂白牙本质）

2.影响因素：a.冠部釉质颜色

b.釉质的半透明度和矿化程度.

C.釉质厚度.

d.牙本质饱和度、厚度和结构.

e.继发性牙本质或第三期（创伤性）牙本质形成. f.修复体和充填体.

第三节 牙齿着色的分类

1.外着色与内着色的原始定义和新定义

1）内着色

a.原始定义：牙齿内部结构被变色物质渗透。

b.新定义：无法通过预防性洁治去除。

2）外着色

a.原始定义：某种物质导致釉质表面着色或发生破坏

b.可通过常规预防性洁治轻易去除的着色

2.发育期（萌出前）着色的分类和发病机制

1）.釉质发育缺陷a.釉质矿化不全

b.釉质发育不全

c. 轻度漂白或研磨再矿化 重度则树脂修复。

2）.氟斑牙 a.病因：水源、过度氟制剂使用、高氟牙膏

b.表现：开始为白垩色或褐色不规则斑块

3).四环素牙.a.病因：四换色分子鳌合羟基磷灰石中的钙离子（主要发生在牙本质内）：萌出后感光氧化导致变色。

b.分类：根据发育阶段、是否有条带状和颜色分为4类：

1度（轻度）：黄色至灰色变色均无带状（3—6月）

2度（中度）：黄褐色至深灰色（6—9月）

3度（重度）：蓝灰色或灰黑有明显带状（带状无法消除，颜色可改善，可联合治疗）

4度（非常棘手）：难治性变色源（无效）

4）牙齿发育间的疾病与创伤

a.阿司匹林牙：高热疾病服用大量阿司匹林，牙齿白斑

b.血液类疾病导致变色

3.发育完成后

1）.米诺环素牙(美满霉素)：a.病因：米诺环素分子鳌合离子形成不可溶解的复合物导致变色.

b.表现：染色程度轻于四环素牙

c.特征：智齿可发现环装染色 15—22岁期间接受痤疮治疗

2）.牙髓改变：a.病因：受到机械或化学刺激

B.表现：坏死或充血

c.治疗后漂白

3）.牙本质过度钙化：a.原因：短期内牙髓血供受到影响到导致成牙本质不规则钙化物沉积在髓腔壁

b.表现：透明度降低或黄棕染色

c.治疗：诊室或家庭漂白

4）.龋坏及充填材料：a.病因：龋的破坏及脱矿牙本质和充填材料

b.牙齿变色

c.治疗：去腐充填或根管治疗后内漂白

5）.增龄变化：a.病因：釉质由厚变薄纹理消失，本质由薄变厚颜色变深

b.表现：透明度降低黄或黄棕染色

c.治疗：治疗后漂白（绝佳适应症）

6）.日常获得性色素：a.病因：外源性或内源性导致内源性着色

b.表现：色源不同表现不同（咖啡色黑集中在颈部，茶色棕集中在切端），游泳池里的次氯酸会对牙齿造成酸蚀

c.治疗：清洁后漂白

7）.功能远动和副功能a.磨耗或磨损等功能运动或副功能远动

8）.化学物质1.氯己定a.氯己定漱口液着色：相关阳离子先附着在牙表面和粘膜表面另一些抗菌作用的阳离子基团可结合饮食中的着色成分

氯己定中的着色物质为糠醛—糖与氨基酸发生美拉德酶褐变反应的中间产物

b.牙齿表面黑褐着色

c.洁治后漂白

2.铁等金属a.病因：服用补血药物或工作环境

b.表现：暗棕色或黑色颈部染色偏重

c.治疗：治疗结束后漂白及改善环境

3.Nathoo1997外源性着色分类：根据外源性着色物质的吸附力（长短距离的作用力）使色素源（有色物质）和前色素源（无色物质）吸附着色

N1型牙着色（直接着色）：色素源结合到牙齿表面着色

N2型牙着色（直接着色）：色素源结合到牙齿后颜色发生改变（矿化的食物残渣）

N3型牙着色（间接着色）：前色素结合到牙齿后发生化学反应形成着色（酶褐变反应）

第二部分 牙齿漂白的科学原理

第一节 牙齿美白的治疗原理

1.牙齿结构：釉质及本质的孔隙结构

a.釉质被认为是一层半透膜（上樟后脱水）——通透性

b.本质结构也是多孔结构（如牙本质小管）——通透性

c.过氧化氢成分相对小的分子量——通过性

d.氧和超氧自由基本身的穿透能力——穿透性

2.过氧化剂（主要是过氧化氢）

CP：过氧化脲（常用于家庭美白）

HP:过氧化氢（低浓度可作家庭）

SP：过硼酸钠（内漂白）

3.反应原理（氧化还原反应）

a.美白作用—过氧化氢起到氧化剂和氧合剂作用

b.将牙齿内的色素分子氧化（黄色嘌呤—无色嘌呤）

c.与颜色自由基生色团反应破坏其双键

d.过氧化氢需要做足够的时间和频率去除色素分子

家庭漂白的趋势，间隔时间不能超过一天

第二节美白治疗对口腔环境的影响

1.改善口腔环境（尤其牙周，可改善厌氧环境）

2.减少菌斑板附着（尤其树脂修复体）

第三节 美白凝胶的作用过程及如何变白

1.釉质的孔隙结构

2.先从薄弱的部位渗入（白斑、裂隙、缺损）

有楔缺可先用玻璃离子封闭

渗透路径：釉质—牙本质小管—成牙本质细胞—管间牙本质

3.约5—15分子渗入牙髓（浓度、时间）

渗入方向：三维方向

4.染色与美白剂渗透路径一致

脱色原理：黄色色素-白色色素

第四节美白显效的透度与美白潜力评估

1.牙齿结构分析：年轻人快于老年人

侧切快于中切 中切快于尖牙

2.牙位结构特点和评估基准：评估牙位为中切牙

3.美白潜力评估：釉质脱水实验：反差越大，速度越快，也越敏感

第三部分 牙齿美白材料

第一节 牙齿美白材料的进化

第一代：液态形式易渗漏需要储药槽

第二代：凝胶形式可固定并粘附牙齿表面

第三代：凝胶中佳儿光滑磨料如硝酸钾、氟化物及无定型磷酸钙

第二节 牙齿美白材料的成分组成及作用

1.牙齿美白常用的化学药物

2. 美白凝胶的成分及作用

3.牙齿美白材料的成分及作用

1)增稠剂（羧乙基聚合物）

a.含羧乙基聚合物的产品可释放氧（快型1h，慢型2-3h）

b.羧乙基聚合物可增加凝胶粘稠度改变触性易与牙齿吸附

c.调节氧释放速度降低气泡效应应保持吸附足够时间渗透到牙齿内

d.粘稠度提高似乎可以阻止唾液对氧化氢的分解提高美白有效性

2）尿素*：过氧化脲可分解为过氧化氢和尿素

a.尿素为人体的天然代谢物唾液腺可分泌（唾液、龈沟液）

b.尿素可自发或通过细菌代谢分解氨和二氧化碳（是漂白剂偏中性或碱性）

c.美白剂中使用尿素的目的可稳定过氧化氢提高凝胶的PH值

d.可增加抗龋能力促进伤口愈合刺激唾液分泌

e.polaoffice+中没有尿素而使用的是氢氧化钠来改PH值

3）.甘油（丙三醇）*

a.增加粘稠易于操作

b.易使牙齿脱水

c.漂白后易出现半透明消失（脱水）

d.个别出现咽喉不适

漂白剂添加了水，维持水平衡

4）聚乙二醇（表面活性剂和色素分散剂）*

a.表面润湿作用

b.使过氧化氢越过凝胶-牙齿交界向牙内扩散

c.色素悬浮在溶液中

d.增加凝胶的美白活性

5）硝酸钾及氟（脱敏）#

a.钾离子临床常用于神经脱敏剂

b.作用在神经纤维去极化过程并阻止复极化

c.临床常用制剂为硝酸钾制剂和草酸钾制剂

d.有效预防美白后神经敏感

6）过硼酸钠

a.1995年Nutting和Poe建议将过硼酸钠和35%的过氧化氢同属封闭在根管内进行内漂白可获得50%过氧化氢美白效力

b.过硼酸钠分解过程中释放过氧化氢

c.不单纯是偏硼酸钠和过氧化氢的混合物而是由独特化学性质的分子

d.氧化美白能力随温度升高而增强55度以上效果最佳

e.常与四乙酰二乙胺（TAED）混合在30-60度内释放活性氧

f.与乙二胺四乙酸（EDTA）形成稳定化合物不易分解（临床注意）

g.美白原理与过氢基离子或过硼酸离子有关改变氨基酸和氧的双键达到脱色

h.美白过程中可产生过乙酸的中间产物降低牙齿PH值建议结束后封氢氧化钙

第三节 临床常用牙齿美白材料的特性

1.CP：

不同浓度过氧化脲美白凝胶过氧化氢的含量

.过氧化脲：10% .过氧化氢：3.35%

15% 5.4%

16% 6%

20% 7%

33.26% 10%

在国际上使用药物过氧化氢含量不能超过7%，也就是低于20%的过氧化脲。

特性：a.一般为无水凝胶漂白时易于脱水

b.美白速度相对慢—羧乙烯聚合物

c.保护软组织由伤口愈合—尿素

d.抗菌性减少菌斑附着—释放氧

e.染发剂过敏者慎用—同类

2.HP特性：a.浓度一般为3-40%（超过10%要做牙龈保护）

b.美白速度快于过氧化脲—直接作用

c.过氧化氢为水凝胶系统—不脱水

d.个别系统中加入粘膜保护剂

e.高浓度对粘膜有烧伤—注意防护

3.SP特性：a.常单独使用或配合过氧化氢使用

b.欧洲认为有胎儿毒性和细胞毒性

c.目前用于死髓牙的内漂白

4.治疗时间建议疗程

1）治疗时间的差异总结：a.美白治疗时不同浓度的美白材料无明显差别

b.治疗结束后无法判断材料的浓度

c.浓度越高美白速度越快

d.浓度越高术后反应增加

2）建议疗程：a.疗程分为日间美白和夜间美白（1次/天）

b.日间戴2-4h夜间戴8-10h（10%cp）

c.20h见效常规6-8周为一疗程 四环素牙3-6个月

d.增龄性变色100%、氟斑牙80%、四环素牙75%有效率

e.四环素牙可延长到9个月美白有效率提高至90%

家庭美白常用的操作时间：10%cp2小时到过夜，16%cp90分钟到过夜，22%的cp45分钟每天。 临床建议10%cp为常规使用切牙 16%或者22%在尖牙同步

第五节 牙齿变色对美白的反应和颜色反弹复

1.牙齿变色对美白治疗的反应：灰黑色——深棕色——深黄色——浅黄色

2.年龄因素对美白治疗的影响：年轻人快，反应小

3.磨损、酸蚀、裂纹、吸烟：抽烟者增加疗程两周 裂纹较快 （原则：宁加勿减）

4.美白后颜色的复发与反弹：美白结束后2周颜色将轻微反弹

原理：a.刚结束牙处于氧饱和状态

b.2周后氧散去颜色回归实际

c.目前认为是美白治疗的反过程

d.釉质矿化过程中的再着色

概率：死髓牙美白6个月4%；家庭美白1年10% 、3年38% 、7年65%

患者再次美白最佳时间为25个月戴一周

第六节非处方类的美白产品及特性

1.非处方美白产品的作用：a.通常用于外源性着色

b.保持牙齿美白的效果作用

c.牙齿美白的低成本替代方案

2.非处方产品的套装：a.酸性漱口液（微溶釉质） b.美白凝胶 c.抛光类牙膏

3.非专业产品+非专业人员：a.牙齿唇面酸蚀釉质溶解

b.表面解剖形态丧失

c.术后敏感及牙髓炎症

d.颜色灰暗

第四部分 成功美白的治疗计划

第一章牙齿美白的重要性

1.美白治疗为一系列美学治疗的开始

2.美白治疗后80%的患者会选择美学修复

3.Denn等1996研究患者对牙齿吸引力认知：

a.最重要的因素——牙齿颜色

b.第二因素——天然牙齿外观

c.第三因素——天然牙齿暴露量

第二章 美白治疗计划的制定

第一节医患沟通

1.美白治疗是选择性的美学治疗有一定治疗作用

2.准确理解患者对自己牙齿变色的担忧之处

3.文化、年龄、性别及时间均可影响患者对美的理解

4.患者需要理解治疗的益处、风险、优缺点做到知情同意

5.研究显示牙医和患者对美学牙科治疗选择有显著不同

6.使用调查问卷评估患者对自己微笑的期望

第二节全身检查

1.既往慢性病史（如痤疮、慢性困产期感染等）

2.美白期间戒烟

3.询问对塑料、过氧化物或美白系统过敏史

4.是否正在服用激素（容易引起牙龈水肿）

5.询问是否有溃疡性结肠炎是否在接受化疗

6.询问是否在服用抗组胺类药物

7.检查是否有扁平苔藓（美白会加重）

第三节牙科治疗史

1.分析病史

2.评估既往外伤史可能对牙齿长期预后及美白的治疗效果的影响

3.严重的外伤可能导致内吸收及颈部的外吸收（使用低浓度）

4.家庭类美白是否会促进或加速吸收的发生目前无证据

5.分析患者是否定期口腔检查还是疼痛就诊（评估依从性）

第四节微笑分析与美学

1.微笑分析

a.美丽的微笑：牙齿大小位置和颜色相互协调对称成比例且与周围组织协调

b.微笑分析：将微笑组成部分发现其中的相互关系

c.微笑分析要考虑的因素：牙齿形态、长度、唇线、笑线及牙齿咬合关系

2.理想的微笑：

a.欢快有活力、年轻感无论 年龄

b.牙齿外观对称

c.白色或浅色牙齿

d.牙龈颜色形态协调

e.龈缘曲线与上唇曲线对应

f.切缘曲线与下唇曲线对应

第五节特殊检查与口内检查

1.口内检查:a.釉质厚度（脱水实验）

b.牙龈高度（牙齿暴露量）

c.牙齿敏感度（特殊标注）

d.白斑裂纹（美白不会消失）

e.透明性（牙齿美白后增加变暗）

f.牙龈炎症（美白后好转）

2.特殊检查 ：

a.牙髓活力测试（病例内记录）

b.影像学检查（根尖片）

c.数码照片（记录美白前情况）

d.研究模型（美学设计）

e.美学蜡型（可选择性）

第六节 美白区的修复体

1.告知旧修复体漂白后变浅颜色（银汞）

2.漂白后树脂颜色不改变或变黄

3.美白后考虑后期的治疗方案

4.修复时机最好在2周 以后（4周最佳）

第七节 患者期望

1.追求纯白色的牙齿（风险患者）

2.追求均匀白的牙齿（风险患者）

3.增龄性变色（效果较好）

4.根部美白效果不理想（提前告知）

第三章 美白治疗照片拍摄

第一节 美白照片质量要求

1.质量好高标准化

2.数码片可裁剪

3.突出上前牙、弱化下前牙

第二节美白照片体位及数量要求

治疗前、治疗期间、治疗后均要拍摄

1.患者微笑面面相

2.微笑照

3.将比色色板放在左上颌尖牙位置，拍摄微笑照

4.牵拉照

5.将比色色板放同一位置，拍摄牵拉照

6.前牙牙黑背景牵拉照

7.对于二类关系患者,下颌前伸以便同时看到上下颌牙

第四章 美白治疗计划讨论和知情同意

1.讨论治疗计划(借助照片媒介)

2.美白治疗成功率(有效方法-接受治疗)

3颜色评估比色(明度有重要意义)

4美白费用预算(建议先牙弓收费)

5与费用预算相关因素(牙齿颜色如较深 四环素牙)等

第五部分 家庭美白技术

第一章家庭美白技术概论

定义:患者于牙医初步沟通后获得定制的美白托盘进行家庭美白(托盘美白或者夜间美白)

非四环素牙成功率98% 四环素牙86%

第二章家庭美白的临床特点

第一节家庭美白的优缺点

.适应症:a.轻度广泛性变色多种因素共同作用

b.增龄性黄色变色

c.轻度四环素牙

d.获得性表面着色

e.烟草着色

f.吸收性或穿透性着色或牙髓外伤

g.最为创的治疗方法获得颜色改变

h.非常轻微的氟斑牙(褐色或白色)

.禁忌症:a.严重四环素牙.

b.严重发育不全

c.严重发育不全

d.年轻患者牙齿变色牙髓宽大时

e.患者对预期的美学效果有不切实际的期望时

f.牙齿有不良充填体时（美白治疗前应临时封闭）

g.磨耗、磨损或严重的酸蚀造成的牙硬组织缺损

h.釉质厚度，美白效果不佳（如有凹坑状缺损等釉质缺损的患牙）

i.表面隐裂纹或折裂较深时

j前牙大面积充填体，且已有敏感症状

k.存在病理性问题，如根尖周病变

l.患者依从性不佳或不愿按时间佩戴美白托盘

m.孕期或哺乳期患者美白剂对胚胎或婴幼儿发育的影响尚不清楚

n.牙齿对冷热甜及触碰极度敏感时

r.吸烟和美白治疗不能同时进行，折可能会促进吸烟的致龋作用

第三节 其他替代方案

a.瓷贴面 b.复合树脂贴面 c.复合树脂粘结修复 d.全冠修复

第三章 家庭美白技术的方法与流程

Step1：初诊咨询

a.牙齿美白的优点

b.任何可能的副作用（牙齿敏感、牙龈刺激）

c.治疗计划和周期及多次美白治疗的可能性

d.美白期间的注意事项（茶、咖啡、烟的控制）

e.原修复体替换的可能性

f.可能进一步美学治疗

Step2：所有牙齿的临床检查

a.全面临床检查评估口腔环境

b.近期的影像学检查

c.变色牙齿首先测试牙髓活力

d.死髓牙先考虑根管治疗做好根尖封闭

e.评估牙龈退缩牙齿裂纹（托盘设计及敏感）

f.评估牙齿透明度（透明度高牙齿美白效果不佳）

Step3：术前颜色评估

a.与患者讨论美白可能达到的颜色

b.根据比色板类型一般可达到2-3个色阶

c.签字确认

Step4：制定治疗计划

a.建议分牙列美白（费用低有对比）

b.必要时上下牙列同时美白

c.强调复诊的重要性

Step5：制取印模

a.藻酸盐印模

b.印模材调拌机

c.精细记录牙齿形态及时灌注

Step6：选择合适美白材料

a.家庭美白首选过氧化脲（考虑PH值及有效时间和过氧化氢浓度）

b.建议先从低浓度10%开始（逐渐适应美白过程降低敏感）

Step7：美白治疗介绍

a.美白治疗前常规口腔洁治

b.洁治后敏感与漂白敏感正相关

c.牙龈炎症或洁治后敏感建议两周后美白（两周期间GC护牙素）

d.2周复诊根据情况可以考虑先进行诊室美白作为美白治疗的开始

Step8：托盘就位

a.检查托盘合适性、固位力及牙龈区域的延伸

b.伸展过度剪刀修剪丝瓜瓤抛光刷抛光或火焰光滑

c.标准：托盘密合不刺激牙龈保持美白材料与牙齿接触

d.示教患者涂布美白剂及用量和清除多余美白剂（勿吞）

e.指导患者刷牙后使用牙线戴入美白托盘

f.管理患者书写美白日志记录不适随时与医生沟通

Step9：讨论治疗方案讨论

a.美白托盘戴用的时机和时间取决于患者的生活方式

b.美白时间根据个人的时间安排

c.患者记录日志非常重要（必要时做出更改）

d.根据牙齿颜色不同可设计不同美白组合（例如尖牙16%）

e.日间美白建议2小时每次（10%）更换龈唾液稀释和咬合压力

f.夜间美白（10%）可6-8小时唾液分泌少咬合压力小（好于日间）

Step10：家庭美白Haywood流程

诊次1：拟定治疗计划

诊次2：获得知情同意；解释美白治疗的风险和收益；发放上颌托盘

诊次3：首先美白上颌牙齿，两周后复诊

诊次4: 2周后评估治疗效果：检查是否出现副作用，检查上颌牙齿颜色，检查牙齿敏感度程度，并向患者提供更多的美白材料，向患者发放下颌托盘，检查密合性

诊次5：下颌牙齿美白3周后，检查牙齿颜色.

诊次6：检查下颌牙齿颜色，评估是否可结束美白治疗

诊次7：最终再次评估牙齿颜色

Step11：美白复诊

a.2周复诊评估

b.检查牙龈刺激状况（是否需要休整托盘）

c.给患者新的美白日志

d.将同样的比色板放在同样的位置拍照记录

e.5-6周牙齿颜色变化降低到平台期（美白即将结束）

Step12:牙齿美白后的保持

a.牙齿颜色变浅患者满意即可结束（参考巩膜颜色）

b.强调维护治疗的重要性

c.2-3年可以润色美白（托盘无变形，可在两年后家庭美白一周）

d.强调牙齿白带来社交的益处

第四章 复杂病例牙医指导下的家庭美白技术

a.四环素牙：轻中度4-6个月每月复诊

b.牙齿多发变色：个性化美白方案

第五章 家庭美白副作用和问题及成功率

1.概述：美白治疗的副作用轻微且持续时间短美白结束很快消失

2.牙龈软组织刺激：戴用数天后自感牙龈疼痛（是否药物过多及需要休整托盘）

3.味觉改变：口内有金属味道（数天后消失）

4.牙齿对温度敏感（最常见的副作用）：戴2-3天后出现

a.晨起取下托盘后出现敏感告知正常的（约4个小时消失建议低浓度开始先脱敏凝胶）

b.轻微敏感的漂白过程中使用脱敏牙膏配合

c.敏感严重的停止美白使用2周护牙素脱敏

第六部分 家庭美白托盘的制作

第一章理想美白托盘应具有的特性

a.具有足够的强度，避免患者使用期间出现破损

b.使用时不变形，储存时不变形

c.被动就位，舒适，就位后患者不感到过紧

d.易于就位，治疗结束后易于去下

e.由生物惰性材料制成

f.不对软组织、牙龈、粘膜、舌及牙齿产生刺激

g.休整合适，采用前庭全覆盖设计时不影响系带附着及运动

h.不过多压迫牙龈乳头

i.足够薄，便于患者使应

j.光滑，高度抛光，无锐利粗糙边缘

k.使用时不磨耗

l.不伸展到过深的倒凹内

m.固位良好易于清洗

第二章托盘设计的特点

第一节托盘的形状分类及特点

1.全前庭托盘 5开窗或不开窗托盘.

2.带储存区托盘 6.扇贝型或解剖式托盘1mm

3.不带储存区托盘 7.非扇贝托盘2mm

4.有泡沫衬里托盘 8.短边缘托盘1mm

第二节托盘储存区功能优势与不足

1.a.定义：美白托盘内的空腔或间隙容纳美白剂的区域

b.制作方法：在牙面上涂布一定厚度的树脂或不同颜色石膏

c.储存区位置：距离龈缘1mm

2.优势与不足.

优势

a.更好的储存美白剂有利于托盘就位

b.粘度更高的美白剂避免渗漏延长接触时间

c.避免溶解并承载更多的美白剂延长接触时间

不足

a.托盘固位力变差

b.需要更多的美白剂才能填满

c.可能对对颌产生干扰

d.需要额外的物品和花费更多的时间

3.是否需要储存区考虑的因素

a.美白材料的粘稠度

b.牙齿的解剖

c.牙齿变色程度

d.颈部变色程度

第三节托盘厚度要求

1英尺（ft）=304.8mm

a.患者有夜磨牙习惯建议使用0.05英尺厚度

b.正常标准厚度0.035英尺厚度

c.TMD患者可以将颌面磨除

第三章石膏模型的准备

1.检查气泡休整成马蹄状约20mm厚

2.均匀涂布石膏分离剂（在此之前涂布石膏硬化剂）

3.吹干石膏分离剂

第四章 托盘制作

1.制取高治疗印模（藻酸盐）.

2.灌制硬石膏或超硬石膏模型（生理盐水可加速凝固）

3.休整模型

4.涂布封闭剂和分离剂（有利于托盘取出）

5.选膜片，压膜

6.休整托盘（平龈常用，短1mm用于颈部敏感、长1mm用于颈部变色）

7.抛光

第七部分 诊室强效美白

第一章诊室美白的起源和定义

1.定义：又被称为诊室专业美白，又牙医在椅旁使用高浓度的过氧化物对牙齿变色进行美白治疗。

第二章 美白治疗计划

第一节临床和影像学检查

1.全面口腔检查（是否需要 洁治、旧充填体、软组织）

2.观察牙齿敏感情况

3.X片检查根尖情况（有炎症会加重）

4.初步病因分析

第二节诊室美白的病例筛选

分类1：轻至中度外源性着色（标准患者）

a.饮食色素着色

b.口腔卫生不佳、吸烟、漱口水（氯己定）染色

c.增龄性变色

分类2：严重的外援性染色至轻度内源性染色（一般合适）

a.外伤导致的牙髓出血变色

b.轻度的内源性变色活髓牙髓腔无明显钙化

c.外伤死髓牙内漂白结合歪漂（可能多次）

分类3：中至中度内源性变色（不合适）

a.严重内源性变色单颗死髓牙（内漂）

b.钙化活髓呀（家庭美白）

第三节确定期望值

诊室美白的不足：费用较高术后敏感可能性更大

诊室美白的优势：可取的立竿见影的效果

最新的美白研究：a.10%的过氧化脲美白一周

b.38%的过氧化氢诊室美白45分钟

c.28%的过氧化氢诊室美白1小时

d.a.b.c结果一致

第三章 诊室美白材料选择

选择双组份混合头

第四章 美白光源设备

目前最有争议尚无定论

发光二极管目前能量效率最高的灯.

第五章诊室美白的技术流程

Step1：托盘印模a.完成诊室美白继续家庭美白

b.诊室美白反弹降到最低

c.可作为脱敏使用

step2：常规洁治抛光a.去除色素和软垢及菌斑

b.可预测术后敏感程度.

c.如严重出血美白在两周后

step3：术前比色a.术前记录颜色

b.以利于术后比对

step4：护目镜和光罩a.保护眼睛

b.防止光辐射

c.规范化

step5：口唇牵拉和防护a.建议使用同时并保护上下唇

b.撑开力量柔并阻挡舌

c.做好可消毒低成本

step6：牙龈隔离a.唇颊前庭放置长棉卷

b.暴露牙龈5-10mm

c.折叠纱布保护颊组织

d.暴露前牙和前磨牙

e.扇贝型涂布保护剂

f.缓慢移动固化灯避免产热

g.根方延伸5-10mm连接棉卷

h.牙面多余使用刀片休整

step7：必要时激活美白剂

a.可以热水浴50-60摄氏度2-5分钟

b.活塞式的要抽拉均匀

c.组合混合装上搅拌头

提前30分钟在冰箱拿出来

step8：涂布美白凝胶

a.将凝胶均匀涂布在牙面上厚度1-2mm

b.根据材料种类作用8-15分钟

c.根据釉质通透性选择做1-2次（脱水性）

d.去除时选择强吸或棉签（过程中产生疼痛立即去除）

Step9：去除牙龈保护剂

a.探针撬动保护剂

b.连同棉卷一起取下

Step10：美白后比色

Step11：美白术后指导

a.建议患者6小时后再应用含色素饮料食品

b.服用布洛芬有助于缓解术后敏感（现在基本不用）

c.诊室美白后24小时（当晚）戴护牙素24h后家庭美白

第六章诊室美白的并发症及处理

第一节牙齿敏感

诊室美白的敏感原因：

1.严格的初诊筛选（龋坏、牙龈退缩）

2.光照辅助下诊室美白敏感发生率高于无光照情况

3.不熟悉过氧化剂的浓度和操作时间

诊室美白敏感处理：

1.初诊筛选时有敏感时建议硝酸钾牙膏脱敏2周

2.高风险患者术前30分钟服用600mg布洛芬

3.增加美白舒适感可在舌侧3-6%硝酸钾凝胶

第二节软组织灼伤或唇肿胀

软组织灼伤原因：

1.唇防护不佳

2.牙龈保护剂未封闭好

解决方案：

1.专业护唇开口器

2.牙龈封闭和棉卷

3.面巾纸防护，是否用抗敏感类的药物

4.维生素E甘油

第三节白垩斑

产生原因：

1.原牙齿表面白垩斑存在

2.白垩斑表面矿化不佳

3.美白剂在矿化不好处美白速度快于正常釉质

解决方案：

1.提前告知患者并提示24h渐渐淡化（牙齿再水化）

2.术前明显白垩斑可考虑微研磨后再美白

3.轻微白垩的可以考虑使用护牙素

4.不建议使用高浓度氟制剂（小于5000ppm）

第八部分 死髓牙的内漂白技术

第一章定义及治疗目标和方法

1.定义：完成RCT后牙齿冠部放置漂白剂去除牙着色

2.治疗目标：

a.减轻或完全去除牙齿着色

b.改善亚冠透明度

c.减轻并预防不良临床症状或体征

3.影响的因素：

a.病因

b.诊断是否正确和病例选择

c.漂白技术是否恰当

4.常用方法：

a.诊间漂白（封闭漂白技术）

b.热/光漂白技术（目前不用）

c.内外联合漂白技术

第二章过氧化脲的内漂白16个步骤过硼酸钠的12个步骤

第一节诊间漂白技术的起源、定义和优势

1.起源：19世纪60年代后不断修正改进主要不再使用高浓度过氧化氢所以更加安全

2.定义：患者多次就诊期间进行的漂白技术

3.优势：

a.低浓度过氧化脲更加安全

b.患者更加舒适

c.所需椅旁时间更少

d.漂白结果更好

第二节低浓度过氧化脲漂白的15个步骤

16%的过氧化脲不超过7%的过氧化氢

Step1：医患沟通

a.变色可能的原因

b.治疗大概过程

c.可能的效果和复发的可能性

Step2：评估根充、根尖周情况

a.根尖区有病变的需要处理

b.根管充填不严密的需要处理

Step3：评估充填体的颜色与质量

a.告知患者漂白后可能需更换

b.更换时机漂白后的2周

c.费用说明不在漂白范围

Step4：比色板评估牙齿颜色

a.术前拍摄比色照片

b.术中、术后拍摄照片

Step5:橡皮樟隔离

a.橡皮樟严密封闭

b.牙线打结封闭颈部

Step6：长柄球钻或G钻去除充填物到龈下

a.去除根充物到龈缘下方5mm

b.桉树油或氯仿去除管壁残余封闭剂

c.不必酸蚀牙本质壁（酸蚀不增加美白效果）

Step7：制作2-3mm屏障层

a.选择白色水门汀

b.调成面团状放入压成雪橇状（保护近远中软组织

c.屏障管向盖度应能保护牙本质小管与附着形态一致

Step8：注入16%过氧化脲

a.清除干净髓腔 的水门汀残留

b.细针头注入过氧化脲

c.距离开髓窝洞3mm

Step9：是否可以混合过硼酸钠

a.实践证明和水混合一致

b.可以产生协调作用（不安全）

c.不推荐使用

Step10：塑料器械特氟龙球压实漂白药物

a.清除髓腔多余药物

b.特氟龙压实

c.测量临时充填物厚度

Step11：封闭开髓孔

a.药物表面先放一层特氟龙胶带

b.光固化玻璃离子水门汀1mm

c.粘结后流体树脂2mm

Step12：去下橡皮樟 ：调颌、充填体无对无接触

Step13：2周后复诊、再重复以上

Step14：漂白后不理想可考虑略提高浓度

Step15：评估最终颜色建议过漂1-2色阶

第三节过硼酸钠内漂白的11个步骤

过硼酸钠（NaBo3）为氧化剂：

a.新鲜状态下含95%的过硼酸钠可释放9.9%的氧

b.干燥状态稳定（储存环境）

c.热、酸空气和水的作用分解为偏硼酸钠和过氧化氢和氧

Step1：医患沟通

Step2：评估根尖周状态及根管充填情况

Step3：评估充填体的质量和颜色

Step4：评估颜色

Step5：橡皮樟隔离患牙（强制使用）维生素E

Step6：长柄球钻去除充填物到龈下

Step7：2mm的屏障层（1mm氢氧化钙+2-3mm羧酸）

Step8：填入蒸馏水混合的过硼酸钠

Step9：封闭开髓孔

Step10：2周后复诊

Step11:评估最终颜色

第三章内漂白的适应症和禁忌症

1.适应症： 2.禁忌症

a.牙髓腔来源的变色 a.釉质形成缺陷

b.牙本质变色 b.表浅釉质变色及龋坏

c.冠外漂白无效的牙齿变色 c.严重牙丧失牙本质

d.已行完善根管治疗 d. 复合树脂变色

第四章内漂白的安全建议和副作用

1.安全建议：

a.有效隔离患牙保护口腔黏膜

b.确定根充质量

c.制备保护屏障

d.避免酸蚀加热

e.避免使用强氧化剂

f.定期随访

2.副作用：

a.牙根外吸收（化学物质通过未保护的牙本质小管和骨质）

内漂白引起的牙根吸收主要出现在使用高浓度漂白剂

b.热和细菌和外伤是促进因素（内漂白不建议加热的原因）

c.化学灼伤（注意防护）

d.影响粘结（增加树脂的孔隙率聚合不全）

第五章四环素呀的意向性牙髓治疗及漂白技术

a.严重的四环素活髓牙牙髓治疗后漂白有效

研究证明四环素牙内漂白具有可预期性，可改善牙齿颜色，没有明显的临床并发症

b.这种方式不被今天的理论接受

第六章死髓牙内漂白技术的治疗计划核查清单

1.根管治疗质量如何？良好/可接受/不佳

2.是否存在根尖周病变？

3.患者是否出现主观症状？

4.临床检查是否发现裂纹？

5.临床冠及釉质是否充分可供内漂白？

6.是否需要进一步修复治疗？

7.邻牙颜色如何？

8.牙颈部颜色如何？

9.笑线？高/低

第九部分 活髓牙单个牙漂白技术

第一章病史和诊断及变色过程

病史和诊断：a.患者曾受到某种程度的外伤（单个牙齿）

b. 患者经常忘记复诊时记起

变色过程：a.牙齿外伤内部出血

b.自身防御产生继发性牙本质和第三期牙本质

c.髓腔检修或闭锁血液分解释放铁和硫化氢产生硫化铁

d.活髓或死髓颜色黑或褐色或黄色

第二章 牙髓活力测试和影响学评估

牙髓活力测试：

a.通常为活髓但髓腔变小

b.电活力测试迟缓往往达到最高值

c.冷热测也类似

影像学评估;

a.根尖片观根管钙化或堵塞

b.无折断表现通常无根尖周病变

c.牙根完整无内吸收和外吸收

d.有时可见中间模糊影响或牙本质桥

第三章 病例过程及钙化变性发病率

1.病例过程：

a.外伤——牙髓出血——继发性牙本质形成

b.髓腔钙化变性CM

c.组织学上牙髓胶原含量增加细胞体积增大

2.目前研究：

a.没有理由对这些牙齿进行根管治疗

b.20年的研究中只有13-16%出现根尖病变

c.后期出现的根尖病变与龋坏不良修复或外伤有关

3.CM的发病率

a.3.8-24%外伤牙出现CM

b.CM牙齿中1-16%会发生牙髓坏死

c.CM中出现根尖病变——治疗

第四章 单颗牙及全牙列美白流程和随访

治疗方案1：先漂白变色牙再整体美白

a.先制作标准托盘两个

b.将其中一个标准托盘修改 （去掉变色牙的邻牙）

c.单独漂白变色牙齿（16-22%CP）

d.颜色变化后再整体漂白（10%CP）

治疗方案2：只美白变色牙齿

a.先制作标准托盘1个

b.将标准托盘修改9（去掉变色牙齿的邻牙）

c.单独漂白变色牙2周（16-22%CP）

d.很难将颜色调成与邻牙一致

治疗方案3：先整体美白再漂白变色牙

a.制作标准托盘2个

b.将其中一个修改

c.先整体美白两周（10%cp）

d.再单独漂白变色牙（16-22%cp）

随访与监测：应定期复诊评估治疗进展

a.通常2周复诊

b.年龄较大的可3周复诊（这类患者漂白较慢）

c.达到满意后建议过漂1-2色阶

第十部分 牙齿美白、微研磨和白垩斑消除

第一章白垩斑、白纹等白色病损的治疗方案

1.微研磨技术问世已超过25年

2.微研磨技术和美白技术结合时白垩斑有效的微创方式

3.类型、病因及可能的治疗手段

微研磨膏：6.6%盐酸碳化硅研究颗粒.

第二章微研磨概述

1.什么是微研磨？

a.利用特殊的混合物

b.将纤维级别的釉质表层同事酸蚀并研磨去除

c.留下完整的釉质层

d.治疗因矿化过度、矿化不足和着色引起的变色

2.微研磨和美白的区别

微研磨特点：

a.通过去除变色釉质改善牙齿颜色

b.去除变色后效果比较稳定

c.牙体整体颜色无改变

美白特点：

a.氧化还原反应脱色整体变白变亮变浅

b.美白保留富含氟的釉质表层

c.不改变牙齿形态可反复多次

美白VS微研磨：建议先美白再微研磨

3.微研磨的材料选择

目前常用的微研磨材料：

a.6.6%盐酸Opalustre

b.专利套装、紫色注射器含

c.盐酸和二氧化硅微颗粒等组成的水溶性糊剂

4.白垩斑治疗的最佳年龄

a.恒牙完全萌出后（充分理解病因后治疗）

b.青少年为最佳年龄（渐成熟有美观意识）

c.成年人和老年人也可治疗（微创保守）

5.微研磨的作用效果和作用机制：

a.酸蚀研磨去除表层着色

b.使釉质表层重新构建成为无定形无釉柱层

c.临床上表现为富有光泽的外观

d.“釉质光釉效应”或“酸蚀磨损”效应

专利套装的理想要求：

a.应采用水溶性凝胶，易于使用

b.应避免溢出或喷溅的风险；易于涂布

c.凝胶浓度可针对不同情况进行调整

d.酸浓度较低，以保证口内使用安全

e.研磨剂硬度充分以保证与酸联合使用时易于去除表层釉质

f.研磨颗粒小，避免损伤釉质

g.涂布方法应缓慢，避免混合物飞溅

6.微研磨的适应症和禁忌症

适应症：

a.因早产牙齿发育不全，导致发育型内源性着色

b.发育线和变色

c.表浅釉质着色和不透明

d.黄棕色区域

e.多色着色（棕色、灰色和黄色）

f.表浅釉质发育不良

g.氟斑牙和白垩斑

h.菌斑或正畸造成的表浅釉质脱矿

i.一些不规则表面纹理

禁忌症：

a.增龄性着色

b.四环素牙

c.深层釉质发育不良

d.某些延伸到牙本质内的矿化不良

e.某些釉质发育不全

f.釉质区下方发生龋坏

g.大部分牙本质发育不全

h.釉质深层和牙本质变色

7.微研磨技术的优缺点：

该技术的优势：

a.易于实施

b.微创费用低廉

c.治疗后无需复杂维护

d.作用迅速有效

e.有效去除黄、棕色、白色和多色着色

f.效果持久

该技术缺点：

a.去除部分釉质

b.盐酸复合物有腐蚀性

c.患者、牙医和护士均应该佩戴保护设备

d.需要来诊室就诊

第三章 微研磨的治疗过程

第一节 牙齿评估

a.在湿润的状态下评估

b.釉质变色存在但唾液会将其遮挡

c.去除釉质时尽量微创小于200um（0.2mm）

d.建议美白后（水化后评估）再去除（4-6周）

e.唾液存在时白垩斑较明显时再去除

第二节治疗计划

a.未满18岁的患者要同家长一同探讨治疗流程

b.讨论进一步治疗的可能（美白、树脂修复、贴面或全冠）

c.要保守介绍治疗结果降低期望值（不必做出保证）

d.研磨前从切端评估釉质唇舌向厚度

第三节一步一疗程 （两次）

Step1：橡皮杯抛光清洁牙面

Step2：橡皮樟或牙龈保护剂

Step3：保护口周组织（如果不上樟可用美白开口器）

Step4：细颗粒金刚砂车震去除表层（非必须）

Step5：涂布研磨膏（60s间隔，黄豆大小）

Step6：使用专业磨头（内部特殊设计）

Step7：加压短时间研磨（1分钟，转速350-500）

Step8：

Step9：加水再评估颜色

Step10：从切端确定釉质厚度

Step11：必要时重复以上过程

Step12：含氟抛光膏或护牙素抛光

Step13：冲洗后再次评估牙齿外观

Step14：去除橡皮樟涂布护牙素1min

Step15：再次评估第二天改善

Step16：4-6周复诊评估结果

第四章 微研磨和家庭美白及其他补充治疗

1.美白治疗6-8周去除棕色、橙色和黄色色斑降低剩余白斑的难度

2.美白治疗后使用原托盘佩戴护牙素

第五章 渗透树脂

第一节 渗透树脂的概述

关于渗透树脂：

a.渗透树脂技术是一种酸蚀渗透技术，最初作为一种新产品用于阻断后牙邻面龋的进展.

b.目前被成功地应用于唇面釉质白斑、白纹以及正畸后脱矿的治疗，或单独应用，或与美白治疗联合使用

第二节 技术组成部分及操作步骤

Step1：病例评估

Step2：清洁牙面（隔离或上樟）

Step3：Icon-Etch处理2min

Step4：冲洗30s涂干燥剂30s

Step5：涂布渗透树脂2-5min去除多余固话40s

Step6：抛光完成

第三节 目前的研究和副作用

关于渗透树脂的探究：

a.Munoz（2013年）的研究氟斑牙效果最佳

b.Paris等（2010）的研究盐酸最佳

c.可以减少远期修复的需要，费用低

d.是微创牙科治疗的良好补充

关于渗透树脂技术目前的副作用：

a.无法确定哪些案例准确有效

b.Kim等的研究（2011）釉质发育缺陷的25%完全覆盖，35%部分遮盖.40%无变化

c.Kim等的研究（2011）正畸脱矿的61%完全遮盖，35%部分遮盖、6%无变化

第十一部分 四环素牙的治疗

第一章四环素对牙的作用机制

1.四环素药物概述：

a.四环素类光谱抗生素1948年问世

b.用于治疗感染性疾病

c.现在用于治疗痤疮及骨代谢疗法

d.结核、炭疽及疟疾的预防和治疗

e.副作用：孕妇肝损伤、胎儿发育毒性及牙齿

2.作用机制：

a.四环素类药物本身颜色的染色

b.降解四环素面呈的色泽，对光敏感

c.着色带越靠近釉牙本质界越易着色

d.乳牙矿化胚胎4个月到出生后11-14个月

e.恒牙出生后矿化到7-8岁除第三磨牙外矿化完成

f.孕妇及8岁以下婴幼儿不可服用

第二章米诺环素的作用机制

1.米诺环素导致牙齿变色的可能机制有以下三种理论：

a.内源性理论认为变色通过吸收作用产生

b.外源性理论认为龈沟内米诺环素浓度过高

c.血铁黄素（米诺环素分解产物）螯合铁离子，在牙齿内形成不溶性复合体

2.预防米诺环素的着色的建议：

a.所以牙齿亚冠发育完成前（16-22岁）不用米诺环素

b.避免长期使用米诺环素

c.适应症允许时将长期用量从100mg降到50mg/天

d.将维生素c与米诺环素共用，研究显示维生素c可减少米诺环素降解产物（奎宁环结构）的行成，该产物时着色分子的构成部分

第三章诊断和鉴别诊断

第四章四环素牙的治疗

医生在面临修复挑战时，应秉承渐进性治疗的理念，从最保守的治疗选择开始，只有在必要时才选择侵入性更高的治疗方法。

1.仅牙齿美白

2.牙齿美白结合复合树脂粘结修复，全部或部分覆盖变色区域

3.联合治疗：首先进行牙齿美白，随后直接贴面修复

4.间接法瓷贴面修复

5.全冠修复

第五章四环素牙的美白

第一节四环素牙的分类

根据四环素牙变色程度做出分级：

0：无临床表现

1：均一浅黄色、褐色或灰色变色，局限于牙冠切3/4

2：深黄色、棕色或灰色变色、无条带样改变

3：深灰色或蓝色变色、明显条带

4：更严重的变色（如米诺环素变色）

5：最严重匾额，伴釉质缺损、如点隙缺损、嵴状缺损/或白垩斑及不透明区

第二节四环素牙齿美白的历史和美白方法

1.四环素牙美白的历史

a.Haywood等（1997）是首先报告过氧化脲夜间托盘美白可有效治疗四环素牙

b.Fiedler和Reichul 2000研究证实了真丝美白联合过氧化脲等过氧化氢美白条带

c.Kugel等2002家庭美白的有效性

d.Haywood再1997年进行了90个月的随访研究发现长时间托盘美白对牙齿有效

2.四环素牙的美白方法

a.酶促美白（用酶催化反应过程）牙膏和凝胶的组合

b.托盘美白（家庭美白6周或长期家庭美白3、6、9或12个月）

c.美白牙贴——6.5%过氧化氢（建议每天2次，疗程2个月

d.强效美白作为治疗的开始，或首先家庭美白，随后使用同一托盘诊室美白（也成为深层美白或Kor美白）

e.强效美白9（使用KTP或Nd：YAG激光）

f.联合美白——家庭/强效，或家庭美白联合美白牙贴保持治疗效果

g.（既往）意向性根管治疗——目前已无必要性

第三节四环素牙齿的美白治疗计划疗程

Step1：例行家庭美白的所有检查

Step2：详细评估：

a.美白的可能性

b.树脂直接修复

c.贴面间接修复

Step3：选择美白方案告知治疗时间

a.轻度6-8周

b.中度3-6个月

c.中偏中度6-12个月

美白比色板顺序排列：B1/A1/B2/D2/A2/C1/C2/D4/A3/D3/B3/A3.5/B4/C3/A4/C4

Step4：先进性上颌牙列美白

a.见效快

b.易接受

c.易和上下牙区分

Step5：2-3周复诊

a.观察牙齿颜色改变量

b.询问敏感情况

c.检查牙龈情况

Step6：4周后复诊给下颌托盘

a.上颌颜色已经变化

b.患者建立信心

c.嘱患者下颌夜间6-8小时

Step7：四周后复诊

a.上下颌颜色已经变化

b.鼓励患者继续

c.询问敏感

Step8：四周后根据情况更换浓度

a.如无敏感考虑提高浓度

b.缩短佩戴时间

c.加速进程

Step9：没四周复诊（3、6、9、12个月）

a.原始颜色与现在颜色对比

b.征求患者意见和满意度

Step10:美白完成讨论是否侵入性方案

a.征求患者意见和考虑其他修复的可能性

第四节四环素牙家庭美白的远期效果评价

a.Leonard等进行研究显示，过氧化脲家庭美白的效果可维持7.5年甚至更久的时间

b.10%过氧化脲凝胶6个月长时间美白可有效改善四环素牙牙齿颜色

c.平均治疗时间为860小时（范围150-1440小时）

d.研究报告牙齿颜色有改善的患者占84%（C4美白后平海军C2-B1）

e.90个月复查结果显示，没有任何一名患者牙齿颜色复发至治疗前（稍有变暗）

f.88%的患者牙齿颜色较原来提升至少两个色号

第五节 四环素牙齿漂白的成功率和副作用

1成功率研究：

a.研究报道飞四环素牙美白治疗成功率可达95%

b.Haywood等的后续研究报告成功率为97%

c.美白治疗6个月后86%的患者四环素牙颜色获得改变

2.副作用

a.未见明显副作用

b.偶有牙龈不适牙齿敏感

第十二部分 OTC美白牙贴美白技术

第一章临床应用考量因素

第一节概述

概述：1.2000年上市

2.技术原理——采用屏障（弹性条带）承载过氧化物凝胶

3.设计方向——易于使用可自行家庭美白

4.安全性——副作用轻微（牙龈短暂敏感和牙龈不适）

第二节 适应症和禁忌症

1.适应症

a.成人牙齿变色（任何原因的广泛变色）

增龄导致的内源性变色

饮食或吸烟导致的内源性变色

b.特殊人群美白需：未成年人 老年人

c.非典型牙齿变色

轻度氟斑牙白斑

正畸后牙齿变色

长期使用四环素导致的牙齿变色

d.无法采用其他方法美白的情况：牙龈退缩可能导致牙齿敏感时，费用或便利作为影响因素时.

2.禁忌症

a.一般禁忌症：前牙唇面牙本质过敏（依从性）低龄儿童（乳牙列）

b.可能影响治疗效果的特殊情况：牙齿严重错位或拥挤（贴合性差），局限白斑病损（可能需要微研磨或修复治疗）

c.既往已接受或目前正进行的牙科治疗：唇侧固定矫正器、唇侧大面积美学修复体（计划更换者除外）

第三节 美白牙贴的优缺点

可能的优势：

治疗前：方便，费用低廉，很容易将患者引入到美学牙科领域

治疗中：易于使用，美白过程缓慢，副作用少

治疗后：效果均匀，无持续性的严重问题

可能的劣势：

治疗前：未接触常规检查和诊断、无法接受可能的治疗

治疗中：下颌牙列固位问题

治疗后：无法治疗后牙，颜色可能与就修复体不协调

第四节 病例类型和副作用

副作用：a.暂时性牙齿敏感和牙龈刺激

b.多个临床研究已经认证其使用安全性

c.与家庭美白敏感类似但发生率更低

d.副作用仅限于局部刺激症状，约涉及10%的使用者

产品设计：

a.原型美白牙贴（5.3%过氧化氢凝胶）2000年

b.超薄美白牙贴（10-14%的过氧化氢凝胶）2004年

c.高粘美白牙贴（9.5%的过氧化氢）2010年

第二章美白牙贴的使用

Step1：牙膏牙线清洁牙齿

Step2：取出牙贴

Step3：干燥牙齿贴入牙贴

Step4：牙贴保持30min

Step5：去下牙贴漱口不建议立刻刷牙

不同美白牙贴使用技术预览：

第三章美白牙贴的临床研究报告

1.研究表明美白牙贴技术是家庭美白的又一次革命

2.研究表明专业美白牙贴技术美白效果和家庭美白接近甚至更好

3.对釉质没有伤害

4.使用6个月对四环素牙有很好的效果

第十三部分 美白技术和微创

第一章美白治疗可联合技术

美白治疗可联合技术：

a.家庭美白和强效美白

b.内外漂白联合，或死髓牙美白和家庭美白联合

c.个别牙美白与全牙列美白

d.美白托盘椅旁美白（加速美白过程、使治疗更有效）

e.家庭美白、微研磨和/或渗透树脂

f.家庭美白、喷砂、清洁及表面预备

第二章美白联合治疗牙面和釉质的处理

1.釉质表面处理

直接应用 漆类涂布剂

清洁 抛光，空气喷砂，sylc

微研磨 减轻或清除白垩斑

2.稍深层处理

治疗性 托盘应用无定形磷酸钙 、氟化物或硝酸钾等

渗透 渗透树脂

3.深层处理

穿透釉质，到达牙齿内部美白

牙本质 牙本质美白，喷砂，sylc治疗

牙髓 外伤变色，死髓牙内漂白，内-外漂白技术

第三章为什么多种技术联合使用

1.使牙齿美白更有效

2.激励患者继续家庭美白治疗

3.治疗特定问题，如单颗活髓牙变色或死髓牙变色

4.在复杂治疗计划中，合理安排美白治疗的顺序和阶段.

5.治疗高难度变色，如四环素牙，联合治疗可能效果会更好

6.治疗同意牙齿内不同来源的着色，如白斑

第四章内外联合漂白技术

1.技术流程

Step1：制作屏障

Step2：清洁开髓洞放小棉球

Step3: 术前比色并记录

Step4：取出棉球注射美白剂到髓腔后带入托盘

Step5：2小时候取下托盘可用冲牙器可重复一次

Step6：3-7天评估颜色（过漂个色阶）

Step7：美白完成后玻璃离子封氢氧化钙两周

Step8：2周后复诊树脂修复2-3年复查拍片观察吸收情况

2.内外联合漂白的优点

a.牙齿内部和外部有更多可与美白剂接触的面积

b.使用低浓度美白剂（10%过氧化脲）

c.该技术会消除传统内漂白技术所带来的颈部吸收发生率

d.无需复诊换药用为牙髓洞为开放状态

e.可提高换药频率治疗时间缩短到数天而非传统内漂白的数周

f.达到预期颜色后患者可自行停止治疗

g.充填开髓洞前使用过氧化氢酶可去除残余氧

h.无需加热激活美白剂

i.治疗方法简单、无创，死髓牙美白的良好替代方法

3.适应症

a.青少年牙龈未发育完全成熟者

b.单颗变色牙周周围牙颜色较浅的

c.所有死髓牙需要漂白的

4.风险

a.颈部吸收的风险减少但为完全消除

b.依从性不佳的患者要慎重

c.美白剂注射到髓腔需要技巧和训练

d.或者过度使用漂白剂会过白（建议过1色阶）

第五章诊室美白和家庭美白联合

优点：

a.减少复诊次数和保护软组织程序

b.结合多种技术的优势获得最佳的效果

c.美白可根据患者的美白需要生活方式定制化

d.降低很多就诊带来的花费

e.诊室美白可以给患者带来仪式感和飞跃的开始

第十四部分 美白治疗对充填材料的影响

第一章美白治疗对复合树脂物理和光学性能的影响

1.、复合树脂表面粗糙度的影响

a.一些研究未模拟唾液的效应，结果显示美白剂可能导致表面粗糙度的轻微增加，微填料树脂和混合填材料树脂的孔隙率略微上升

b.当符合树脂试样侵没到人工唾液里，以及在一项14天体内研究中，并未观察到美白剂对符合树脂表面粗糙度的影响。研究推测，与唾液接触可能在树脂材料表面形成了一层唾液保护层，改变或减弱利润过氧化氢对树脂材料的影响。

2.复合树脂表面硬度的影响

a.不同美白剂对复合树脂材料表面硬度的影响，既往研究所得到的结果并不一致，从明显软化到表面硬度无变化，甚至可能增加表面硬度

b.唾液暴露的研究中，使用不同美白凝胶及不同的应用形式，均未见到复合树脂材料表面硬度的降低。

3.复合树脂表面颜色稳定性的影响

a.复合树脂表面光泽似乎在美白治疗后降低

b.美白牙贴导致树脂颜色的变化大于10%过氧化脲凝胶。10%的过氧化脲凝胶微影响或无影响。

c.研究证实，美白治疗导致的复合树脂颜色该变量显著低于釉质颜色的该变量。

4.其他物理性能的影响

a.一些研究显示，美白治疗会降低复合树脂的断裂脆性，尽管并非有研究均支持这一结论。

b.近期研究证实，过氧化氢美白对聚合后的树脂的三维聚合物网络有影响，导致为聚合单体、添加剂及非特异氧化产物的释放增加

c.复合树脂耐受刷牙的能力并未因美白治疗而降低，一项21天刷牙/美白循环实验的吹以上结论。

第二章 复合树脂与美白后牙釉质及牙本质的粘结强度

第一节 美白后对粘结的影响

a.高浓度或低浓度美白结束后一天之内——其粘结强度会显著降低

b.美白剂对牙釉质和牙本质粘结强度的影响似乎浓度高者影响跟更大

c.对于死髓牙内漂白使用过氧化脲凝胶或过硼酸钠所产生的影响小于过氧化氢的美白剂

d.对于含氟过氧化脲凝胶造成釉质和牙本质粘结强度降低是否与不含氟凝胶相同，目前仍有争议。

e.对于美白后釉质的粘结强度，全酸蚀粘结系统似乎表现好于自酸蚀。

第二节美白后牙体硬组织粘结强度降低的原因

a.研究显示，美白后牙釉质经37%的磷酸酸蚀后所形成的树脂突不够清晰，更加碎片化为美白的牙釉质相比树脂突穿透深度更浅.

b.美白后牙本质内的树脂突形成受到干扰

c.采用过氧化氢或可释放过氧化氢的物质美白后，釉质钙磷含量显著降低，最表层釉质晶体形态发生变化

d.美白后的釉质表面酸蚀后失去釉柱形态，导致釉质表面呈过酸蚀状

e.有研究认为过氧化氢的氧化效应使牙釉质和牙本质的有机基质发生改变

f.也有可能归咎于美白治疗结束后组织内残余氧影响树脂在牙釉质及牙本质内的渗透

第三节抵消牙体硬组织粘结强度降低的办法

a.为分界残留过氧化物，可用抗氧化剂清洁窝洞，如过氧化氢酶或10%抗坏血酸钠凝胶

b.乙醇或氢氧化钙预处理并不能将粘结强度恢复到与未美白釉质相当的水平

c.大部分近期研究采用抗坏血酸钠作为抗氧化剂缩短美白后牙齿充填需要等待的时间

d.采用抗坏血酸钠也有助于恢复美白后牙釉质的抗折强度并且不影响表面硬度并增加树脂突形成量。

e.大部分研究中，抗坏血酸钠的应用时间在10分钟左右

f.美白后使牙釉质及牙本质与水或唾液接触至少7天时间，约3周达到最佳粘结强度

g.建议延长固化时间至60s使粘结剂达到更好的转换率

第四节美白对树脂充填体边缘封闭性的影响

a.若内漂白结束后即刻对开髓洞或5类洞进行树脂充填微渗漏率更高

b.研究发现位于牙本质的边缘可发现充填体边缘微渗漏，位于牙釉质的充填体边缘无明显变化

c.髓腔内氢氧化钙两周可逆转过氧化物对充填体边缘微渗漏造成的不良影响

d.研究显示，在10-15%过氧化脲美白治疗后五类洞旧修复体边缘微渗漏率增加

e.复合树脂充填完成后再使用10%过氧化脲外漂白是否会影响五类洞边缘封闭性目前仍有争议

第三章 美白剂对充填材料影响的结果与建议

影响：a.充填前和充填后的美白治疗可能对充填体有一定的影响

b.在开始美白治疗前检查旧充填体必要时更换，以最大程度地封闭髓腔，降低副反应的风险

建议：a.推迟1-3周再进行复合树脂充填

b.应用10%的抗坏血酸钠凝胶或溶液至少10分钟

c.文献中并未有美白治疗会对就充填体产生严重负面影响以至必须更换的报告

第十五部分 牙齿美白的效果对比

第一章诊室美白和家庭美白的优缺点和有效性对比

1.诊室美白的优缺点

优点：目前不明确，美白速度快是脱水的结果

缺点：

a.35-50%过氧化氢具有腐蚀性可造成患者及术者软组织损伤

b.治疗过程口腔干燥，术后疼痛率高

c.温度对牙髓产生刺激，导致术后敏感

d.若进行酸蚀则每次就诊后需要抛光导致一定的釉质丧失

e.需要一定的椅旁时间，因此费用较高

f.治疗结果不可预测，不可逆损伤的风险更大

g.治疗周期未知

h.快速明显的颜色反弹，需要重复整个治疗过程

2.家庭美白的优缺点

缺点：治疗过程数周需要患者有良好的依从性

优点：

a.通常2-3周内见效，5-6周治疗完成

b.可采用更短的日间美白循环，避免夜间长时间佩戴

c.家庭美白的优势包括费用低，医生也仅需要花费很少的椅旁时间

d.术后不适感小，治疗成功率高，润色再美白便宜简单

3.诊室美白和家庭美白的有效性对比

a.诊室美白即刻可达到和家庭美白同样效果，但反弹大

b.研究中，2周家庭美白（牙齿颜色改变量）均值达到12.3，而诊室美白则为2.32，两组来说，反弹均在治疗结束后开始，直到第六周

c.84%的受试者认为家庭美白更有效率

d.尽管一次就诊即刻使患者看到牙齿变白的效果，但为提高颜色稳定性，需多次就诊巩固

e.一项体外研究比较了不同方法，结果显示10%过氧化脲有效性显著高于其他方法

f.研究者认为，需要多次美白以达到效果稳定

第二章 过氧化脲和过氧化氢的对比

a.过氧化氢在几分钟内即可分解成氢过氧自由基（HO2）随后变为（H2O+O2）

b.过氧化脲分解成为过氧化氢和尿素，随后反应与过氧化氢的分解相同

c.尿素的一部分作用使在治疗期间升高局部PH值，延长美白剂释放过氧化物的时间

d.尿素同时可转化为二氧化碳和氨进一步提高PH值有利于美白进程，这解释了为何过氧化比过氧化氢更有效

第三章：第一节 诊室美白的颜色反弹

1.Rosenstiel等（1991）测量了35%过氧化氢光激活诊室美白单词30分钟治疗后牙齿的颜色及稳定性

a.最初的颜色该变量会在治疗后很短时间内降低，美白后1周后颜色反弹量超过一般

b.美白后6-9月时，颜色进一步反弹，最终仅达到最初颜色改善量的28%

c.反复诊室美白无法显著改善术后即刻或术后长期的美白效果

2.Gottardi等（2006）的研究显示，35%过氧化氢光激活诊室美白的次数可能影响患者满意度和颜色稳定性

a.研究进行了一至四次就诊美白，每次就诊颜色该变量为2.1至3.7个Vita颜色单位

b.2周后扶着朕评估时可观察到明显的颜色反弹，通常为2个颜色单位

3.诊室美白导致的牙齿脱水可能导致对实际颜色该变量的评估错误；随着牙齿吸水，颜色迅速反弹

4.Kugel等（2006）的研究显示，光激活美白产品尽管治疗后即刻颜色改善更明显，但随后的颜色反弹程度大于化学激活的美白产品

5.为等待牙齿溪水，AI Shethri等（2003）将颜色评估推迟到美白1周后，结果显示，美白治疗结束即刻颜色即开始反弹，直到第五周，此后未观察到明显的颜色变化

6.牙齿反弹规律大致相同，第六周时牙齿颜色稳定，仍较基线时的颜色有明显改善

第三章：第二节 光激活的有效性

1.评估了8中不同产品的光激活美白系统过氧化氢浓度在15-35%之间发现不同组之间差异无统计学显著性

2.治疗即可美白效果尤其明显，而治疗后一周颜色则迅速反弹，平均反弹可达到最初改善量的51%

3.美白后6周时反弹量升到65%。尽管样本量较小，所有美白系统的规律基本相似，均为显著改善后紧接着出现快速反弹

4.研究发现：a.（1）光激活25%过氧化氢凝胶（2）过氧化氢凝胶（3）仅光照，无氧化物，光照时美白效果更为显著

b.30天内初始颜色改变量反弹约为40-51%,光激活效果明显但反弹更明显

5.Tavares等（2003）的研究显示：a.治疗结束后即刻由同一位检查者比色，过氧化物光照后牙齿颜色改善量（超过8个色阶）

b.显著大于过氧化物单独使用（少于6个色阶），反弹后则看不出区别

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