调查对象编号：
云南省在校儿童/青少年心理健康调查
姓 名： |
|
联系电话： |
|
家庭住址： | 昭通市 区/县 街道（乡镇） 村（居委会） （详细地址） |
审核日期： 年 月 日 质控员签名：
知情同意书
亲爱的同学：
您好！
感谢您参加此次“儿童青少年心理健康调查”，这次调查的目的是了解您的心理健康状况，从而更有效地开展青少年心理问题的防治工作。内容包括您的一般情况、个人经历、行为习惯等问题。完成这个调查大概需要40分钟左右的时间。调查完成后我们将会为您提供评估结果供您参考。
我们会对您所提供的信息严格保密，不会向任何人（包括学校老师和同学）透露您的问卷信息。您所提供的信息将只提供给科学研究使用。在调查过程中，如您觉得不适，可选择随时终止调查。
感谢您的支持！
我经解释已明白本调查的有关事项并同意参与本调查
本人签字：
基本信息 | |
A1 性别 |
|
A2 民族 |
|
A3 出生日期 | ______ 年 ______ 月 ______日（公历/阳历日期） |
A4 居住地 |
|
A5 现居住地址 | 请填写：____________________________ |
A6 目前就读学校 | 请填写：____________________________ |
A7 目前就读年级 | 请填写：____________________________ |
A8 现就读方式 |
|
A9 是否独生子女 |
|
A10 上小学起到现在的转学次数（升学不算） | 请填写：____________________________ |
A11 家庭常住成员 | A11.1 目前和您长期居住的有______个人（不包括本人，一年中至少有6个月住一起） |
A11.2 和您长期居住的人是谁？（可多选）
| |
A12 父母基本情况 | A12.1 您父亲目前是否健在？ |
A12.2 您父亲目前的年龄是________周岁 | |
A12.3 您父亲的文化程度是：
文盲或半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大专及以上
| |
A12.4 您父亲目前是否患有以下疾病？（可多选）
| |
A12.5 您母亲目前是否健在？ | |
A12.6 您母亲目前的年龄是________周岁 | |
A12.7您母亲的文化程度是：
文盲或半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大专及以上
| |
A12.8 您母亲目前是否患有以下疾病？（可多选）
| |
A12.9 您父母的婚姻状况
| |
A12.10 若父母再婚请继续填写以下问题 父母离异时您________周岁 父亲再婚时您________周岁或母亲再婚时您________周岁 | |
A13 家庭经济情况 | A13.1 家庭收入来源
|
A13.2 上一年您父亲是否累计外出打工半年（6个月）以上？ | |
A13.3 过去3年您父亲累计在外打工__________月 | |
A13.4 您父亲最经常去打工的地点是：_________ | |
A13.5 您父亲在打工时最经常从事的职业是：
| |
A13.6 过去3年您平均每年和父亲在一起______月 | |
A13.7 过去1年您平均多久与父亲联系一次____天 | |
A13.8 您与父亲联系的最主要方式为（单选）：
| |
A13.9 上一年您母亲是否累计外出打工半年（6个月）以上？ | |
A13.10 过去3年您母亲累计在外打工_________月 | |
A13.11 您母亲最经常去打工的地点是：________ | |
A13.12 您母亲在打工时最经常从事的职业是：
| |
A13.13 过去3年您平均每年和母亲在一起_____月 | |
A13.14 过去1年您平均多久与母亲联系一次___天 | |
A13.15 您与母亲联系的最主要方式为（单选）：
| |
男 下面的线段用于评定您的躯体疼痛程度，0 代表没有疼痛，10 代表无法忍受的疼痛，请选出您自我感觉的疼痛程度并在线上的数字画圈。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
您的疼痛自评范围是从（ ）分到（ ）分
下面的线段用于评定您的学习成绩，0 代表成绩很差，10 代表成绩优秀，请选出您自我感觉的学习成绩并在线上的数字画圈。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
您的学习成绩自评范围是从（ ）分到（ ）分
下面的线段用于评定您的孤独感，0 代表完全没有，10代表特别明显，请选出您自我感觉的孤独感并在线上的数字画圈。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
您的孤独感自评范围是从（ ）分到（ ）分
所有调查到此结束！再次感谢您的配合！
